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肠病性关节炎缓解期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，于2024年3月10日因“溃疡性结肠炎病史6年，伴双膝关节疼痛4年，缓解期巩固治疗”入院。患者无吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，家族中无类似肠病或关节炎病史。

（二）现病史

患者于2018年无明显诱因出现左下腹阵发性隐痛，伴腹泻，每日3-4次，为黄色稀便，偶带黏液，无脓血，就诊于当地医院。肠镜检查示“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期，轻中度）”，予美沙拉嗪肠溶片1.0g口服，每日3次治疗，症状缓解后患者自行减药至1.0g口服，每日1次。2020年患者出现双膝关节疼痛，伴轻度肿胀，活动后疼痛加重，休息后可缓解，无晨僵，无发热、皮疹。查红细胞沉降率（ESR）35mm/h（正常参考值：女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常参考值：0-10mg/L），类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，双膝关节X线片示“关节间隙正常，无骨质破坏”，诊断为“肠病性关节炎”，加用柳氮磺吡啶肠溶片1.0g口服，每日2次，关节疼痛逐渐缓解。

2023年11月，患者因自行停用美沙拉嗪及柳氮磺吡啶，再次出现腹痛、腹泻加重，每日5-6次，为黄色稀便，伴少量黏液，双膝关节疼痛复发，视觉模拟评分（VAS）4分，就诊于我院。予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，连续3天，后改为泼尼松片30mg口服，每日1次逐渐减量（每周减5mg，至10mg口服，每日1次维持），联合阿达木单抗注射液40mg皮下注射，每2周1次，同时恢复美沙拉嗪肠溶片1.0g口服，每日3次。治疗1个月后，患者腹痛、腹泻症状明显缓解，双膝关节疼痛减轻，VAS评分2分，现为进一步巩固治疗、优化护理方案入院。

入院时，患者主诉左下腹偶发隐痛，VAS评分1分，腹泻每日2次，为黄色软便，无黏液脓血；双膝关节无肿胀，活动时轻度疼痛，VAS评分2分，行走、上下楼梯无明显受限；夜间睡眠良好，食欲尚可，近3个月体重下降2kg（入院时体重47kg，身高160cm，体重指数BMI18.5，正常参考值18.5-23.9）。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性良好；肛周皮肤轻度发红，无破损、渗液，触诊无压痛。

淋巴结：全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大，无压痛。

头部及五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；耳鼻咽喉无异常分泌物，扁桃体无肿大；口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，左下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音调正常。

脊柱与四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛；双膝关节无肿胀、畸形，皮温正常，按压髌骨周围无压痛，膝关节屈伸活动度为0°-130°（正常参考值0°-140°），余关节（肩、肘、腕、髋、踝）无疼痛、肿胀，活动自如。

神经系统：意识清楚，言语流利；四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（2024年3月10日）：白细胞计数（WBC）5.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），红细胞计数（RBC）4.2×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白（Hb）125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），各项指标均正常，无贫血、感染征象。

炎症指标（2024年3月10日）：CRP5.2mg/L（正常参考值0-10mg/L），ESR12mm/h（正常参考值女性0-20mm/h），均降至正常范围，提示炎症反应控制良好。

粪便常规+潜血（2024年3月10日）：黄色软便，镜检白细胞0-1/HP（正常参考值0-3/HP），红细胞0/HP，潜血试验阴性，无肠道出血及感染迹象。

肠镜检查（2024年2月25日，外院）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常；左半结肠黏膜轻度充血、水肿，散在点状糜烂，无溃疡形成；右半结肠及直肠黏膜光滑，血