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甲状腺结节切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为教师。因“发现颈前肿物3年，进行性增大6个月”于2025年3月10日收入我院甲状腺外科。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意间发现颈前正中线偏左侧有一约1-×1-大小肿物，质地中等，无疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等不适，未予重视。此后肿物缓慢增大，6个月前自觉肿物增大速度加快，目前已增至约3-×2.5-，偶有吞咽时异物感，无呼吸困难、声音改变，无怕热、多汗、心慌、手抖，无乏力、体重减轻等症状。为求进一步诊治来我院，门诊行甲状腺超声检查提示：甲状腺左叶低回声结节，大小约3.2-×2.6-×2.1-，边界不清，形态不规则，内可见点状强回声，CDFI示其内血流信号丰富，TI-RADS分类为4B类。门诊以“甲状腺左叶结节（4B类）”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及一3-×2.5-大小肿物，质地硬，边界不清，活动度尚可，无压痛，与周围组织无明显粘连；右叶未触及明显肿物，双侧颈部未触及肿大淋巴结。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.甲状腺功能检查（2025年3月8日，门诊）：促甲状腺激素（TSH）2.35mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.52pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.8pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）15.6ng/mL（参考值3.5-77ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）18.2IU/mL（参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）25.3IU/mL（参考值0-60IU/mL）。各项指标均在正常范围内。

2.甲状腺超声（2025年3月9日，门诊）：甲状腺左叶大小约5.2-×2.1-×1.8-，右叶大小约4.8-×1.9-×1.7-，峡部厚约0.2-。左叶下极可见一低回声结节，大小约3.2-×2.6-×2.1-，边界不清，形态不规则，纵横比1，内可见多个点状强回声，CDFI示结节内部及周边可见丰富血流信号。右叶未见明显异常结节。双侧颈部II-VI区未见明显肿大淋巴结。超声诊断：甲状腺左叶低回声结节（TI-RADS4B类）。

3.颈部CT平扫+增强（2025年3月10日，住院）：甲状腺左叶体积增大，内可见一不规则软组织密度灶，大小约3.3-×2.7-×2.2-，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，内可见散在钙化灶。病灶与左侧气管壁界限尚清，气管无明显受压移位。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。诊断意见：甲状腺左叶占位性病变，考虑恶性可能，建议结合病理检查。

4.血常规（2025年3月10日，住院）：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62.3%（参考值40-75%），淋巴细胞比例28.5%（参考值20-50%），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值125-350×10?/L）。各项指标正常。

5.凝血功能（2025年3月10日，住院）：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.02（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）32.5秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16.2秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）。凝血功能正常。

6.肝肾功能、电解质、血糖（2025年3月10日，住院）：谷丙转氨酶（ALT）25U/L