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肠结核合并营养不良个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，农民，于202X年X月X日因“反复腹痛、腹泻3月余，体重下降10kg，伴低热1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无结核病史及结核患者接触史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现右下腹隐痛，呈持续性，排便后疼痛可稍缓解，每日排便3-5次，粪便为糊状，无脓血、黏液，无里急后重感。同时伴随全身乏力、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，近3个月体重从52kg降至42kg。1周前患者出现低热，体温波动于37.8-38.2℃，夜间明显，无咳嗽、咳痰、盗汗等症状，自行服用“感冒药”（具体不详）后体温无明显下降，为进一步诊治来院就诊，门诊以“腹痛待查”收入消化内科。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温38.1℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。身高160cm，体重42kg，体重指数（BMI）16.4kg/m2，符合重度营养不良标准。神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性差，眼窝轻度凹陷。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，右下腹有固定压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）8.5×10?/L，中性粒细胞比例（N）65%，血红蛋白（Hb）92g/L（正常参考值115-150g/L，轻度贫血），血小板计数（PLT）230×10?/L。

生化检查：血清白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常参考值200-400mg/L），总蛋白55g/L（正常参考值65-85g/L），谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L（肝功能基本正常），血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L（电解质正常）。

炎症及结核相关指标：血沉（ESR）65mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L）；结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）；痰找抗酸杆菌3次均为阴性。

影像学检查：腹部CT示回盲部肠壁增厚，厚度约0.8cm，周围脂肪间隙模糊，未见腹腔积液及肿大淋巴结；胸部CT未见肺部结核病灶。

内镜及病理检查：电子肠镜检查见回盲部、升结肠黏膜弥漫性充血、水肿，表面散在大小不等的溃疡，最大溃疡直径约1.2cm，溃疡边缘不规则，表面覆黄白色苔，取6块组织送病理检查。病理结果提示“肠黏膜慢性炎症，可见干酪样坏死及朗汉斯巨细胞，符合肠结核病理改变”。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肠结核导致肠黏膜炎症、溃疡及肠道痉挛有关

依据：患者主诉右下腹持续性隐痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）6分，排便后疼痛可部分缓解，体格检查示右下腹固定压痛。

（二）营养失调：低于机体需要量，与肠结核导致消化吸收障碍、食欲减退有关

依据：患者近3个月体重下降10kg，BMI16.4kg/m2（重度营养不良）；血清白蛋白28g/L、前白蛋白150mg/L（均低于正常）；Hb92g/L（轻度贫血）；每日进食量较前减少1/3，伴随乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷等营养不良表现。

（三）腹泻：与肠结核导致肠道功能紊乱、炎症刺激肠黏膜有关

依据：患者每日排便3-5次，粪便为糊状，无脓血；肠鸣音活跃（10次/分）；肠镜示肠黏膜充血、水肿及溃疡。

（四）体温过高：与肠结核活动期结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关

依据：患者近1周低热，体温37.8-38.2℃，入院时体温38.1℃；ESR65mm/h、CRP35mg/L（均高于正常，提示炎症活动）。

（五）焦虑：与疾病迁延不愈、担心治疗效果及医疗费用有关

依据：患者精神萎靡，反复向医护人员询问“病情能否治好”“需要治疗多久”，夜间入睡困难，入睡后易醒，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。

（六）知识缺乏：与缺乏肠结核疾病知识、抗结核用药及营养支持相关知识有关

依据：患者及家属不清楚肠结核的病因、传播途径及治疗疗程，询问“吃药会不会伤身体”“平时能吃什么”，对需长期服用抗结核药物的依从性存在顾虑。

三、护理计划与目标

（一）总体目标

患者住院期间疼痛缓解，腹泻次数减少，体温恢复正常，营养状况改善，焦虑情绪减轻，掌握肠结核相关疾病知识及自我护理方法，顺利出院并遵医嘱完成后续抗结核治疗。

（二）