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肾病内科护理教学查房记录模板范文

患者基本信息

姓名：王XX，性别：女，年龄：48岁，床号：12床，住院号：2023061508，入院时间：2023年6月15日，责任护士：李XX，主管医生：张XX副主任医师。

一、病例汇报（责任护士李XX）

主诉：反复双下肢水肿2年，加重伴乏力、泡沫尿1周。

现病史：患者2年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，未予重视；1年前因水肿加重伴尿量减少（约800ml/d）就诊外院，查尿常规：尿蛋白（+++），潜血（+），血白蛋白28g/L，血肌酐132μmol/L（参考值45-84μmol/L），诊断“慢性肾小球肾炎”，予“醋酸泼尼松片50mgqd”口服，2周后水肿减轻，尿蛋白转阴，激素规律减量至10mgqd维持。1周前因受凉后水肿再次加重，波及腰骶部及眼睑，伴乏力、活动后气促，尿中泡沫增多（持续不消散），尿量减少至约600ml/d，无肉眼血尿、腰痛及发热，遂至我院就诊。门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞15-20/HP；24小时尿蛋白定量3.8g；血白蛋白25g/L，血肌酐156μmol/L，总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L；肾超声提示双肾大小正常，皮质回声增强。以“慢性肾小球肾炎急性加重、肾病综合征？”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；无药物及食物过敏史；无手术及输血史。

个人史：务农，居住环境潮湿；饮食偏咸（日均盐摄入约10g）；无吸烟、饮酒史。

家族史：父母已故（死因不详），兄妹体健，无遗传性肾病家族史。

目前治疗：

-基础治疗：低盐低脂优质蛋白饮食（盐＜3g/d，蛋白0.8g/kg/d），卧床休息为主，抬高双下肢。

-药物治疗：醋酸泼尼松片40mgqd（激素冲击）、环磷酰胺0.2givgttqod（免疫抑制）、呋塞米20mgbid（利尿）、阿托伐他汀20mgqn（调脂）、雷贝拉唑10mgqd（护胃）、低分子肝素钙4000IUihqd（抗凝）。

生命体征（入院第3天）：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（左上肢）；体重62kg（入院时58kg）；24小时尿量约700ml（前日）。

症状体征：神清，精神软，眼睑及双下肢重度凹陷性水肿（按压后5秒恢复），腰骶部皮肤发亮；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐；腹膨隆，移动性浊音（+）；双肾区无叩击痛；皮肤黏膜无黄染、出血点；足背动脉搏动可。

二、护理评估（责任护士补充，护士长提问互动）

身体评估重点：

1.水肿监测：入院后每日晨起空腹测体重（今日62kg，较入院增加4kg），记录24小时尿量（前日700ml），观察水肿范围（从双下肢扩展至眼睑、腰骶部），按压后凹陷程度（深度约1cm，恢复时间＞5秒）。

2.循环系统：血压145/90mmHg（偏高，需警惕水钠潴留加重），心率88次/分（正常范围，无心律失常）。

3.营养状态：血白蛋白25g/L（重度低蛋白血症），近期食欲减退（日均进食量约平时2/3），无恶心、呕吐。

4.并发症风险：双下肢水肿明显，活动减少，存在深静脉血栓风险；激素及免疫抑制剂使用中，存在感染风险（咽后壁无充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常，体温正常）。

心理社会评估：

患者因反复水肿、治疗周期长（激素已使用1年）产生焦虑情绪，主诉“担心治不好，家里还有农活和孩子要照顾”；配偶陪同住院，支持度良好，但经济压力大（农村医保报销比例约60%，环磷酰胺等药物需自费部分）。

辅助检查解读：

-24小时尿蛋白定量3.8g（＞3.5g符合肾病综合征诊断标准，需进一步完善肾穿刺活检明确病理类型）；

-血肌酐156μmol/L（较前升高，提示肾功能损伤加重，需监测肾小球滤过率）；

-总胆固醇及甘油三酯升高（与低蛋白血症导致肝脏合成脂蛋白增加有关，易诱发心血管事件）；

-超声提示双肾皮质回声增强（慢性肾病表现，皮质厚度正常，提示仍有可逆性可能）。

三、护理问题讨论（护士A、护士B、实习护士参与发言，护士长总结）

讨论1：体液过多——最核心的护理问题

护士A：患者水肿加重、体重增加、尿量减少，符合“体液过多”的诊断。相关因素包括：①肾小球滤过率下降（血肌酐升高）导致水钠潴留；②低蛋白血症（血白蛋白25g/L）使血浆胶体渗透压降低，液体渗入组织间隙；③激素治疗可能加重水钠潴留。

护士长补充：需注意与心源性水肿鉴别（患者无颈静脉怒张、夜间阵发性呼吸困难，可排除），重点关注利尿剂效果及容量负荷变化。

讨论2：营养失调（低于机体需要量）——影响预后的关键问题

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