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医院术后并发症风险评估操作规程

一、总则

（一）目的

为规范医院术后并发症风险评估工作，科学识别患者潜在风险，优化围手术期管理，降低术后并发症发生率，保障医疗安全与质量，特制定本规程。

（二）定义

术后并发症是指患者在手术后发生的与手术或原有疾病相关的、非预期的生理功能紊乱或组织损伤。本规程所指风险评估，是指通过系统收集患者信息，运用循证医学证据和标准化工具，对术后可能发生特定并发症的概率进行预测和分级的过程。

（三）适用范围

本规程适用于医院内所有择期及急诊手术患者的术后并发症风险评估工作，涉及临床各手术科室、麻醉科、护理部及相关医技科室。

（四）基本原则

1.全面性原则：评估内容应涵盖患者自身状况、手术因素、麻醉因素等多个方面。

2.动态性原则：风险评估并非一次性完成，应在术前、术中及术后不同阶段根据患者情况变化进行动态评估与调整。

3.个体化原则：充分考虑患者个体差异，避免“一刀切”。

4.循证性原则：优先采用经过验证的、具有较高预测价值的风险评估工具和方法。

5.多学科协作原则：鼓励手术医师、麻醉医师、护士、营养师及其他相关学科专业人员共同参与评估与干预。

二、评估组织与职责

（一）评估主体

1.术前主导评估医师：通常为患者的主管医师或手术主刀医师，负责牵头完成术前综合风险评估。

2.麻醉医师：在术前访视时，重点评估与麻醉相关的风险因素及对术后恢复的影响，并参与综合风险评估。

3.护理人员：在患者入院后、术前及术后，协助收集患者信息，参与特定并发症（如压疮、深静脉血栓）的风险评估，并执行相应的护理干预措施。

4.多学科团队（MDT）：对于高风险患者或合并复杂基础疾病者，应组织相关学科专家进行MDT会诊，共同评估并制定优化方案。

（二）主要职责

1.信息收集：准确、完整地收集患者病史、体格检查、实验室检查及影像学检查等资料。

2.风险识别：运用专业知识和评估工具，识别潜在的术后并发症风险因素。

3.风险分级：根据评估结果，对并发症发生风险进行分级（如低、中、高风险）。

4.干预建议：针对评估出的高风险因素，提出具体的预防和干预措施建议。

5.动态监测：术后密切观察患者病情变化，及时重新评估风险，并调整干预措施。

6.记录与上报：规范、及时地完成风险评估记录，并按规定上报高风险病例及不良事件。

三、评估内容与方法

（一）评估时机

1.术前评估：

*择期手术患者：应在手术前24-48小时内完成首次综合风险评估。

*急诊手术患者：应在术前尽可能短的时间内完成快速风险评估，并在术后补充完善。

2.术后评估：

*术后24小时内完成首次术后风险评估。

*对于高风险患者或病情变化者，应每日评估或根据病情变化随时评估。

*出院前应进行最终评估，指导出院后康复及随访。

（二）评估内容

1.患者相关因素：

*人口学特征：年龄、性别、身高、体重（BMI）。

*一般健康状况：营养状况（如血清白蛋白水平）、活动能力、吸烟史、饮酒史、药物依赖史。

*基础疾病史：心血管系统疾病（高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等）、呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎等）、内分泌代谢疾病（糖尿病、甲状腺功能异常等）、神经系统疾病（脑卒中、认知功能障碍等）、肝肾功能不全、血液系统疾病、免疫功能低下等。

*既往手术及麻醉史，尤其是术后并发症史。

2.手术相关因素：

*手术类型、方式、部位、预计时长、创伤程度、失血量估计。

*手术紧急程度（择期、限期、急诊）。

*术者经验。

3.麻醉相关因素：

*麻醉方式选择（全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉等）。

*麻醉药物选择及可能的不良反应。

（三）评估工具与风险分级

1.通用风险评估工具：

*ASA分级（美国麻醉医师协会身体状况分级）：用于评估患者整体麻醉手术风险。

*APACHEII评分：主要用于危重症患者的病情评估和预后预测。

*改良早期预警评分（MEWS）：可用于术后早期识别病情恶化风险。

2.特定并发症风险评估工具：

*静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估：如Caprini风险评估模型、Padua预测评分等。

*肺部并发症（PPCs）风险评估：如ARISCAT评分、Lee评分等。

*心血管并发症风险评估：如Goldman心脏风险指数、RevisedCardiacRiskIndex(RCRI)。

*术后感染风险评估：结合患者基础情况、手术类型（清洁、清洁-污染、污染手术）、手术时长等综合判断。

*压疮风险评估：如Braden评分、Norton评分。

3.风险分级标准：

*各评