肾性脑病合并尿毒症患者个案护理报告.docxVIP

肾性脑病合并尿毒症患者个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女，58岁，农民，因“乏力、食欲减退4月余，意识模糊3天”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压185/105mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在150-170/90-100mmHg；无糖尿病、冠心病病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。患者文化程度为小学，家庭经济条件一般，子女均在外务工，由配偶陪护。

（二）现病史

患者4月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐，未予重视。1月前上述症状加重，出现双下肢对称性凹陷性水肿，夜间平卧时感胸闷、气促，需垫高枕头才能入睡，当地医院就诊，查肾功能示血肌酐712μmol/L，尿素氮26.8mmol/L，诊断为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”，予“呋塞米20mgpoqd”“缬沙坦80mgpoqd”对症治疗，症状无明显缓解。3天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，偶有烦躁不安，无抽搐、大小便失禁，家属为求进一步治疗送至我院急诊。急诊查血肌酐856μmol/L，尿素氮33.5mmol/L，血钾6.0mmol/L，血钠128mmol/L，血常规示Hb75g/L，以“肾性脑病、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、高钾血症、低钠血症、肾性贫血、高血压3级（很高危）”收入肾内科。

（三）身体评估

入院时体格检查：T36.7℃，P102次/分，R23次/分，BP170/105mmHg，身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志模糊，Glasgow昏迷评分（GCS）11分（睁眼3分，语言回答不切题2分，肢体活动6分），定向力（时间、地点、人物）均减退，查体合作欠佳。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹，双下肢可见凹陷性水肿（+++），自踝部蔓延至膝关节下方，皮肤弹性差。眼睑水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜完整，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈内静脉轻度充盈，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音（++），未闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（3次/分）。生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：急诊血常规：WBC6.8×10?/L，N65.2%，Hb75g/L，PLT205×10?/L；血生化：血肌酐856μmol/L，尿素氮33.5mmol/L，尿酸538μmol/L，血钾6.0mmol/L，血钠128mmol/L，血氯93mmol/L，血钙1.72mmol/L，血磷2.45mmol/L，总蛋白54g/L，白蛋白30g/L，空腹血糖5.8mmol/L，总胆固醇6.1mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L；动脉血气分析：pH7.25，PaCO?34mmHg，PaO?90mmHg，BE-7.2mmol/L，HCO??15.6mmol/L；尿常规：尿蛋白（++++），尿潜血（++），尿比重1.008，尿沉渣镜检：红细胞5-8/HPF，白细胞1-3/HPF；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.1，无明显异常。

影像学检查：肾功能显像：双肾体积明显缩小（左肾8.2cm×3.5cm，右肾8.0cm×3.3cm），肾小球滤过率（GFR）7.8ml/min?1.73m2；头颅CT：脑实质密度普遍略减低，脑沟、脑回显示欠清晰，考虑轻度脑水肿，未见明显出血及梗死灶；胸部X线片：心影增大（心胸比0.56），双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血。

其他检查：心电图：窦性心动过速，心率102次/分，T波高尖（V3-V5导联），提示高钾血症可能；心脏超声：左心室舒张末期内径56mm，左心室射血分数（LVEF）52%，提示左心室肥厚，心功能轻度受损。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多

与肾功能衰竭导致肾小球滤过率显著下降，水钠潴留有关。依据：患者双下肢凹陷性水肿（+++），双肺底湿性啰音（++），颈内静脉轻度充盈，胸部X线片示肺淤血，体重较4月前增加6kg（家属主诉），血钠128mmol/L（低于正常范围135-145mmol/L）。

（二）意识障碍

与尿