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2025年清廉医保自查自纠报告范文

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医疗保障系统党风廉政建设的决策部署，严格执行国家医保局《关于推进清廉医保建设的指导意见》及省市相关工作要求，我单位以“零容忍”态度防范医保领域腐败和作风问题，围绕基金安全、经办服务、医药采购、队伍建设等关键环节，全面开展清廉医保自查自纠工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织领导强化责任落实。成立由主要负责同志任组长、分管领导任副组长、各科室负责人为成员的清廉医保专项自查工作领导小组，制定《2025年清廉医保自查自纠实施方案》，明确“时间表”“路线图”和“责任链”。召开专题动员部署会3次，组织全员签订《清廉医保承诺书》126份，将自查工作纳入科室年度考核重要指标，实行“周调度、月通报、季考评”机制，确保压力层层传导、责任到人到岗。

（二）多维排查确保覆盖全面。采取“数据筛查+人工核查+现场走访”三位一体排查模式：一是依托医保智能监控系统，对2023年1月至2025年6月期间的医保结算数据开展全量分析，重点筛查重复收费、虚记项目、串换药品等12类违规行为，累计比对数据32.7万条；二是抽取定点医药机构档案2150份（其中住院病历820份、门诊处方1330份），组织医保专家团队交叉评审；三是组建5个工作组，深入42家定点医疗机构、35家零售药店开展“四不两直”突击检查，访谈医护人员、参保群众287人次，收集问题线索19条。

（三）问题整改坚持立行立改。建立“问题清单—责任清单—整改清单—销号清单”闭环管理机制，对自查发现的问题实行“一问题一档案”，明确整改措施、责任人和完成时限。截至2025年9月底，已完成整改问题43项，限期整改问题7项（均制定阶段性整改计划），移交纪检监察线索2条，追缴违规医保基金182.6万元，约谈定点机构负责人11人次，内部通报批评3人。

二、存在的主要问题

（一）医保基金监管存在薄弱环节。一是智能监控系统精准度有待提升。现有规则库对“过度检查”“低标准入院”等隐性违规行为识别率不足40%，需人工复核的异常数据占比达15%，监管效率受限。二是部门协同机制不够紧密。与卫生健康、市场监管、公安等部门的数据共享仅覆盖药品流通、机构执业许可等基础信息，对“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为的联合研判频次偏低，今年以来仅开展联合执法2次。三是定点机构自律意识参差不齐。部分基层医疗机构存在“重业务轻规范”倾向，某乡镇卫生院2024年1-6月重复收取“床位费”127次，涉及金额1.8万元；个别零售药店仍存在“刷医保卡购非药品”现象，抽查发现3家药店存在此类问题。

（二）医保经办服务效能需进一步优化。一是服务流程存在堵点。异地就医备案虽已实现线上办理，但部分老年人因不会操作手机，仍需到窗口办理，今年1-8月窗口受理异地备案申请432件，占总备案量的12%；门诊慢特病资格认定需提交材料较多（平均6项），部分参保群众反映“来回跑”问题尚未完全解决。二是政策宣传不够精准。对新业态从业人员（如外卖骑手、网约车司机）的参保政策宣传覆盖不足，今年灵活就业人员参保率较去年下降2个百分点；部分基层医保协管员对“职工医保门诊共济”政策理解不深，解答群众咨询时出现偏差21次。三是作风建设仍需加强。个别窗口人员服务意识淡薄，存在“一次性告知”不到位现象，8月群众投诉中因告知不清引发的占比达35%；1名工作人员因工作疏忽，导致2名参保群众的生育津贴延迟发放15天，造成不良影响。

（三）医药集中采购和使用管理需规范。一是采购流程监管存在盲区。部分医疗机构在落实国家集采药品“应采尽采”要求时，存在“替代药品使用量异常增长”问题，某二级医院2025年1-6月未中选的同通用名药品使用量较集采前增长38%，涉嫌规避集采。二是配送企业履约监管不够严格。2家配送企业存在“延迟配送”问题，其中1家企业在7月的胰岛素配送中延迟5天，影响23名糖尿病患者用药。三是医药代表管理机制不完善。虽建立了医药代表备案制度，但对其与医务人员接触的监管主要依赖医疗机构自查，今年以来仅发现1起医药代表违规进入诊疗区域开展营销活动的问题，主动发现能力不足。

（四）干部队伍廉洁风险防控需强化。一是廉政教育形式单一。主要以集中学习、观看警示教育片为主，案例剖析、情景模拟等互动式教育开展较少，个别干部存在“看客心态”，对“亲清”医商关系的理解停留在表面。二是内部监督制约机制不够健全。财务审核与基金支付岗位虽分设，但对大额基金支出的复核仅停留在金额核对层面，对支出合理性的实质性审核不足；1名财务人员因长期未轮岗，今年在基金支付中出现2笔重复支付问题（均已追回）。三是干部能力素质存在短板。部分年轻干部对医保政策更新掌握不及时，在处理“双通道”药品报销、长护险评估等复杂业务时，存在政策适用错误问