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2025年年度医疗质量安全管理与持续改进工作总结

2025年，在国家卫生健康委“以患者为中心，以质量为核心”的指导思想下，我院紧密围绕医疗质量安全核心制度落实、全流程风险防控、信息化赋能管理、多维度能力提升四大主线，系统推进医疗质量安全管理体系迭代升级。全年通过PDCA循环闭环管理，实现医疗质量关键指标持续优化，患者安全事件发生率同比下降18.6%，住院患者满意度达96.3%，电子病历系统应用水平分级评价稳定在五级，为高质量发展奠定坚实基础。现将本年度重点工作及成效总结如下：

一、制度体系重构：从“覆盖”到“精准”的标准化建设

本年度以《医疗质量安全核心制度要点（2025年版）》为基准，结合三级公立医院绩效考核、医院评审标准及本院实际运行痛点，对现有136项医疗质量安全制度进行全面修订，重点强化高风险环节的规范约束。

一是建立“1+N”制度矩阵。以18项核心制度为纲领，配套制定《围手术期全流程管理规范（2025）》《急危重症患者多学科协作（MDT）实施细则》《特殊检查/治疗患者安全核查清单》等32项专项制度，将制度要求细化为可操作的“步骤-标准-责任”清单。例如，针对既往存在的手术患者接运环节身份核对不严谨问题，新增“双人双核对+腕带+电子标识”三重验证机制，明确接运护士、手术室护士、麻醉医师三方责任，全年未发生手术患者错接事件。

二是动态调整制度适应性。依托医疗质量安全管理委员会月度会议、科室质量安全小组周例会两级反馈机制，收集临床一线制度执行难点217条，经专家论证后修订制度8项，废止不符合当前诊疗模式的制度3项。如原《危急值报告制度》规定“检验危急值需30分钟内到达临床”，但实际运行中部分基层检验项目因运输时间较长难以达标，经调研后将危急值分类为“立即处理类”（15分钟内）和“限时处理类”（60分钟内），既保证高风险指标的及时性，又避免制度执行“一刀切”导致的形式主义。

三是强化制度培训的“精准滴灌”。改变传统“全员集中培训”模式，针对不同岗位制定差异化培训方案：临床医师重点培训病历书写规范、手术分级管理；护理人员强化查对制度、急救技能；医技科室聚焦危急值报告、设备安全操作。全年开展分层培训47场，覆盖1200余人次，核心制度考核通过率从年初的89.2%提升至年末的98.7%，新入职人员首年制度执行不良事件发生率下降42%。

二、全流程质控：从“事后追责”到“事前预防”的模式转型

本年度着力构建“事前预警-事中监控-事后改进”的全周期质量安全管理链，通过关键节点的精准管控，将质量安全防线前移。

（一）风险预警：构建多维度监测体系

依托医院信息平台（HIS）、电子病历系统（EMR）、临床决策支持系统（CDSS），整合32个业务系统数据，建立包含128项核心指标的质量安全监测库。其中，重点监测指标37项（如住院患者死亡率、手术并发症发生率、医院感染率等），预警指标21项（如连续3天未完成病历书写、抗菌药物使用强度超阈值、护理文书漏登频次异常等）。

针对高风险科室（ICU、手术室、急诊科）设置“红-黄-绿”三色预警模块，实时抓取生命体征异常、设备报警、用药错误等高风险事件。例如，ICU智能预警系统通过分析患者心率、血压、血氧等20项生理指标，结合机器学习模型，提前2-4小时预警脓毒症休克风险，全年预警成功56例，干预后患者死亡率较未预警组下降31%。

（二）过程管控：聚焦关键环节的动态监管

1.病历质量：推行“智能质控+人工复核”双轨制。电子病历系统嵌入236条质控规则（如诊断与检查检验逻辑关联、手术记录完整性、抗菌药物指征合理性），对病历实时评分并标注问题点；每月抽取5%的归档病历进行人工复核，重点核查主观病历的分析深度、医患沟通记录的完整性。全年病历甲级率从92.3%提升至97.1%，丙级病历实现“零发生”，在省级病历质量评比中获一等奖。

2.手术安全：落实“三级核查+闭环管理”。术前通过手术安全核查表（包含患者身份、手术部位、麻醉风险等15项内容）完成医护患三方确认；术中由麻醉医师、手术护士实时监控生命体征及器械清点；术后24小时内由主刀医师评估手术效果并记录并发症。全年开展手术3.2万例，手术部位错误、器械遗留等“NeverEvent”（绝对不允许发生的事件）保持零记录，Ⅰ类切口手术部位感染率从1.2%降至0.8%。

3.用药安全：升级智能处方审核系统，覆盖门诊、住院、急诊全场景，设置规则2800条（包含禁忌症、配伍禁忌、剂量超限、重复用药等）。系统全年拦截不合理处方4.1万张，拦截率从2.3%提升至5.7%，其中高风险用药（如高浓度电解质、化疗药物）拦截准确率达98.6%。针对老年患者多重用药问题，建立“药师-医师-患者”三方用药教育机制，出院患者用药指