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正畸治疗协议（青少年正畸2025年）

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

地址：____________________________________

联系方式：_______________________________

乙方（患者监护人）：________________________（以下简称“乙方”）

身份证号：_______________________________

与患者关系：_____________________________

地址：__________________________________

联系方式：_______________________________

丙方（患者）：___________________________（以下简称“丙方”）

姓名：__________________________________

性别：________

出生日期：______年____月____日

身份证号：_______________________________（或户口本号：_________________________）

鉴于甲方具有合法的正畸诊疗资质，同意为丙方进行青少年正畸治疗；乙方作为丙方的法定监护人，代为丙方签署本协议，充分了解正畸治疗的相关信息，并自愿接受治疗。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》及相关法律法规，甲乙丙三方经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条治疗项目与方案

1.1甲方根据丙方现有的口腔状况及错颌畸形具体情况，经诊断确认，为丙方制定的正畸治疗方案为：[]固定矫治（[]金属托槽、[]陶瓷托槽、[]自锁托槽、[]舌侧矫治）[]活动矫治[]隐形矫治（如Invisalign等）。

1.2治疗项目具体包括但不限于：口腔检查、影像学检查（如X光片、CBCT）、模型分析、方案设计、取模/口内扫描、制作牙模/3D打印模型、粘接托槽/安装矫治器、定期复诊调整、矫治器维护、拆除矫治器、保持器制作/佩戴指导等全部治疗环节。

1.3甲方承诺向乙方及丙方充分告知治疗方案的具体内容、预期达到的正畸效果、治疗过程中可能出现的风险及不适、治疗大致周期（预计____年____月至____年____月，约____个月）以及可能影响治疗周期因素。

第二条治疗费用与支付

2.1本协议项下的正畸治疗总费用（含税）为人民币____元整（大写：____________________元整）。

2.2费用明细如下：

（1）初诊费、检查费：人民币____元整；

（2）方案设计费：人民币____元整；

（3）治疗主费（含材料费）：人民币____元整；

（4）定期复诊及调整费：人民币____元整（预估，具体次数及金额以实际发生为准）；

（5）可能产生的额外费用（如拔牙、牙周治疗、骨钉支抗、矫治器维修更换等）：人民币____元整（此项费用如有，需经甲方书面通知，乙方确认后由乙方承担）。

2.3支付方式：

（1）首期付款：本协议签订后____日内，乙方支付总费用的____%，即人民币____元整；

（2）中期付款：治疗进行至____%时，乙方支付总费用的____%，即人民币____元整；

（3）尾期付款：矫治器拆除后____日内，乙方支付剩余费用的____%，即人民币____元整；

（4）或：一次性支付全部费用。

2.4费用支付：乙方应通过[]现金[]银行转账[]其他____方式向甲方支付费用。

2.5甲方可根据国家或地方医保政策规定，为乙方办理相关报销手续，但甲方不承诺乙方能获得全额报销，具体报销金额及流程以医保部门实际核定为准。乙方需自行负责未能纳入医保范围的部分及可能的报销手续费用。

2.6如因治疗方案变更、使用新技术或新材料导致费用增加，甲方应提前书面通知乙方，乙方应在收到通知后____日内确认是否接受费用调整，如无异议，则按通知金额补足费用。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照协议约定和医疗规范为丙方提供正畸治疗服务。

（2）有义务向乙方及丙方充分、准确地告知治疗方案、风险、替代方案及预期效果。

（3）有义务按照约定的时间、内容和标准完成各项治疗操作。

（4）有义务对丙方实施治疗过程中获取的个人信息和健康信息严格保密。

（5）有义务指导丙方保持良好的口腔卫生，按时复诊，并告知相关注意事项。

（6）对治疗过程中出现的紧急情况，应采取积极救治措施。

3.2乙方的权利与义务：

（1）有权了解丙方的治疗情况及预后