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食管裂孔疝合并出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李桂兰，女性，58岁，农民，住院号20250312008，因“反复反酸嗳气5年，加重伴黑便3天、呕血1次”于2025年3月12日09:30急诊入院。患者身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2，无烟酒嗜好，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现餐后反酸、嗳气，伴上腹部烧灼感，夜间平卧时症状加重，偶有胸骨后隐痛，未规律诊治，仅自行服用“奥美拉唑”缓解。3天前因进食辛辣火锅后上述症状加重，出现解柏油样黑便，每日2-3次，每次量约100-150g，伴头晕、乏力，活动后明显。12日晨进食米粥后突发呕血，量约300ml，为暗红色血性液体，混有少量胃内容物，无血块，遂急诊就诊。急诊查血常规示血红蛋白82g/L，以“上消化道出血、食管裂孔疝？”收入消化内科。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史6年，血压最高150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认腹部手术史、外伤史。个人史无特殊，家族中无消化系统疾病遗传史。

（四）体格检查

入院查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP105/65mmHg（基础血压135/85mmHg），SpO?98%（空气下）。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，睑结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：入院急查血常规：白细胞8.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比68.2%（正常50-70%），血红蛋白82g/L（正常女性110-150g/L），红细胞压积25.6%（正常33-45%），血小板210×10?/L（正常100-300×10?/L）；血生化：血钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），肌酐68μmol/L（正常44-97μmol/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）；大便常规+潜血：黑色软便，潜血试验（++++）；凝血功能：凝血酶原时间12.5s（正常11-14s），活化部分凝血活酶时间35.2s（正常25-37s），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L）。

影像学检查：胸部X线片：心影大小正常，纵隔无增宽，双肺野清晰，未见明显异常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显器质性病变，腹腔内无积液。

内镜检查：入院第2天（3月13日）行急诊胃镜检查：食管下段黏膜充血水肿，见条状糜烂；贲门松弛，食管裂孔处可见胃底黏膜疝入食管腔内，诊断为“滑动型食管裂孔疝”；胃底黏膜散在点片状糜烂，部分糜烂面见活动性渗血，胃体、胃窦黏膜充血；十二指肠球部及降部未见异常。于胃底糜烂出血处喷洒去甲肾上腺素冰盐水（去甲肾上腺素8mg+生理盐水100ml）止血，术后病理提示胃底黏膜慢性炎症伴急性糜烂。

（六）病情综合评估

患者诊断明确为“滑动型食管裂孔疝、急性胃黏膜病变伴出血、高血压2级（中危）、低钾血症、中度贫血”。根据出血程度分级，患者呕血300ml、黑便累计约450ml，血红蛋白82g/L，血压较基础值下降22%，属于中度上消化道出血，存在血容量不足风险，但未达休克标准。食管裂孔疝为滑动型，疝内容物为胃底黏膜，合并黏膜糜烂出血，无疝嵌顿或梗阻表现。患者目前生命体征尚平稳，但需警惕再次出血、电解质紊乱加重及贫血相关并发症（如心律失常、乏力加重），护理重点为止血、纠正血容量不足、改善贫血及预防并发症。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足

相关因素：上消化道出血（胃底黏膜糜烂渗血）导致体液丢失；禁食禁饮限制液体摄入。

诊断依据：患者呕血300ml、黑便3天（累计约450ml）；入院时血压105/65mmHg（较基础值降低22%），脉搏98次/分（偏快）；血红蛋白82g/L、红细胞压积25.6%（中度贫血）；血尿素氮8.5mmo