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2025年医院存在问题整改报告范文

2024年12月至2025年6月，我院严格对照国家卫生健康委《三级医院评审标准（2022年版）》《医疗质量安全核心制度要点》及省级卫生健康行政部门年度督查反馈意见，结合本院年度质量安全自查、患者满意度调查及职工座谈会收集的问题，开展了为期7个月的系统性整改工作。现将具体问题梳理、整改措施及阶段性成效报告如下：

一、问题梳理与分析

通过多维度、多渠道排查，共梳理出六大类32项具体问题，经院务会专题研讨归类为医疗质量与安全、服务流程与体验、设备与耗材管理、信息化建设、后勤保障、人才队伍建设等六大领域。

（一）医疗质量与安全领域

1.病历书写规范性不足：抽查2024年1-11月归档病历1200份，发现甲级病历率85.3%（目标95%），主要问题包括手术记录关键步骤描述简略（占比22%）、术后首次病程记录超时（平均延迟2.1小时，超30分钟病例占18%）、危急值处置记录不完整（未记录复查结果占15%）。

2.多学科会诊（MDT）效率待提升：2024年全院MDT会诊432例，平均完成时间72小时（目标≤48小时），其中跨科室协调耗时占比41%，会诊意见落实跟踪率仅68%（部分科室存在重讨论、轻执行现象）。

3.围手术期管理存在漏洞：2024年Ⅰ类切口手术部位感染（SSI）率0.85%（高于省级平均0.6%），主要原因为术前备皮方式不规范（传统剃毛法占比35%）、预防用抗菌药物时机不当（切皮前0.5-1小时用药率78%）。

4.急诊急救能力需强化：2024年急诊留观患者平均候诊时间4.2小时（目标≤3小时），急危重症患者抢救成功率92.3%（低于三级医院要求95%），主要短板为急诊与ICU/手术室衔接流程不畅（转运延迟占比28%）、急救设备（如除颤仪）备用状态达标率90%（存在2例因设备故障延误抢救）。

（二）服务流程与体验领域

1.门诊三长一短问题未彻底解决：2024年门诊患者满意度调查显示，挂号/缴费排队时间30分钟占比29%（目标15%），检查报告等待时间2小时占比41%（CT/MRI检查平均候检时间5.6天）。

2.患者沟通机制不健全：全年医疗投诉127例，其中因沟通不到位引发的占比58%（主要集中在检查结果解释、治疗方案选择、费用告知环节），护理文书签字漏项率12%（患者/家属未完全理解内容即签字）。

3.特殊人群服务覆盖不足：老年患者（≥65岁）智能设备使用困难率73%（无法独立完成线上预约、查询报告），无障碍设施维护不及时（电梯按钮损坏未及时维修、轮椅借用登记繁琐）。

（三）设备与耗材管理领域

1.高值医用耗材追溯不全：2024年抽查骨科、心内科高值耗材120批次，发现追溯信息缺失（无患者使用记录）占比18%，部分耗材入库验收仅核对数量未校验效期（2例骨科钢板临近失效期未及时预警）。

2.医疗设备维护滞后：全院10万元以上设备327台，2024年故障停机率5.2%（目标3%），其中彩超机、呼吸机因未按时保养导致故障占比45%，设备使用培训覆盖率82%（部分护士对新引进的便携超声操作不熟练）。

（四）信息化建设领域

1.信息系统整合度低：HIS、LIS、PACS、电子病历系统数据未完全互通（如检验结果需手动导入电子病历，错误率3%），移动端医院APP功能单一（仅支持预约挂号，无检查报告查询、费用明细查看功能）。

2.数据安全存在隐患：2024年信息科日志显示，非授权账号登录电子病历系统事件8起（均为实习/规培人员借用带教老师账号），患者隐私信息泄露风险预警机制未建立（无关键词监控、访问频次限制）。

（五）后勤保障领域

1.病房环境管理粗放：2024年住院患者满意度调查中，病房卫生评分82分（目标≥90分），主要问题为地面清洁不彻底（晨间护理后仍有污渍占比25%）、陪检椅破损未及时维修（15间病房存在椅腿松动）、空调温控不均（冬季部分病房温度20℃）。

2.餐饮服务适配性差：住院患者餐饮满意度68%（目标≥80%），糖尿病患者专用餐供应率仅40%（部分科室未提前统计需求），送餐时间延迟（平均晚15分钟，影响胰岛素注射患者用餐）。

（六）人才队伍建设领域

1.年轻医师培养体系不完善：2024年新入职3年以内医师临床技能考核通过率85%（目标100%），其中胸腔穿刺、骨髓穿刺操作不规范占比32%；规培学员出科考核优秀率仅28%（部分带教老师未按计划带教）。

2.高层次人才流失风险高：2024年离职医师中副高以上职称占比42%（主要原因包括科研支持不足、绩效分配向临床一线倾斜但未体现学科贡献度），学科带头人后备库仅覆盖60%重点科室。

二、整改措施与实施过程

针对上述问题，医院成立由院长任组长的整改工作领导小组，下设6个专项工作组（医疗质量、服务提升、设