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2025年医疗乱象专项整治自查自纠报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委员会等六部门《关于开展2025年医疗乱象专项整治行动的通知》（国卫医发〔2025〕12号）要求，切实维护医疗服务秩序和患者合法权益，我院（注：本文以某三级综合医院为背景撰写，具体名称隐去）于2025年3月至6月开展了为期4个月的医疗乱象专项自查自纠工作。本次自查以“全面覆盖、精准排查、立行立改、长效巩固”为原则，聚焦诊疗行为规范、医疗收费管理、药械使用安全、医保基金使用、广告宣传合规等五大核心领域，通过“数据筛查+现场核查+患者回访+内部举报”四维联动机制，共梳理问题清单5大类23项，制定整改措施41条，已完成整改21项，限期整改2项（均明确整改时限至2025年9月底），建立长效制度12项。现将具体情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织架构与责任落实

成立由院长任组长、分管医疗/财务/医保/药学的副院长任副组长，医务科、财务科、医保办、药学部、纪检监察室、信息中心等12个部门负责人为成员的专项整治领导小组。制定《2025年医疗乱象专项整治自查工作方案》，明确“科室自查—职能部门督查—领导小组复核”三级责任体系，将5大类23项排查要点分解至具体责任部门（如诊疗行为由医务科牵头，收费问题由财务科牵头，医保问题由医保办牵头），实行“问题台账制”“整改销号制”“责任追溯制”，确保任务到人、时限到天。

（二）排查范围与方法

1.全面覆盖排查：覆盖全院42个临床科室、12个医技科室、门诊及住院收费窗口、药房及药库、医保审核岗等所有医疗服务环节；排查对象包括执业医师（含规培生、进修生）、护士、药师、收费员、医保专员等全体医务人员及外包服务人员（如第三方检验机构驻点人员）。

2.数据智能筛查：依托医院信息系统（HIS）提取2024年1月至2025年2月诊疗数据，重点分析门诊次均费用、住院次均费用、药占比、检查检验占比、抗菌药物使用强度、CT/MRI检查阳性率、单病种费用等20项核心指标，通过设定“超阈值预警线”（如次均费用较前三年均值增幅＞15%、阳性率＜30%）自动生成可疑数据清单。共筛查门诊处方48.6万张、住院病历3.2万份、检查检验申请单12.7万份，锁定异常数据1236条。

3.现场交叉核查：由医务科、质控科、药学部组成联合检查组，随机抽取1200份门诊处方（含急诊、慢性病复诊）、800份住院病历（覆盖外科、内科、儿科等6个重点科室）、200份检查检验报告，通过“病历-医嘱-收费-患者实际接受服务”四核对，验证数据筛查结果；对收费窗口开展突击检查3次，调阅收费记录5000条，核对票据与实际服务项目匹配性。

4.患者与员工反馈：通过门诊/住院患者满意度调查（发放问卷1.2万份，回收率92.3%）、院长信箱（收到留言217条）、内部举报平台（收到线索32条）收集问题线索，重点关注“过度诊疗投诉”“收费不透明投诉”“医保报销纠纷”等高频问题。

二、问题排查结果

（一）诊疗行为不规范问题

1.过度检查与治疗：数据筛查显示，2024年呼吸内科门诊患者CT检查阳性率为28.7%（低于医院设定的35%阈值），经病历核查发现，部分医师对普通上呼吸道感染患者常规开具胸部CT（共涉及患者123例）；骨科住院患者围手术期抗菌药物使用天数均值为5.2天（超过《围手术期抗菌药物管理规范》规定的48小时），主要原因为部分医师未根据患者感染指标及时调整停药时间（涉及病例47例）。

2.不合理用药：处方审核系统筛查出超说明书用药处方178张（占比0.37%），其中呼吸科使用氨溴索治疗新生儿肺炎（说明书仅适用于12岁以上）、心内科使用阿奇霉素与地高辛联用（存在药物相互作用风险）等问题较为集中；儿科门诊存在“感冒患儿同时开具3种以上中成药”现象（涉及处方29张），部分药物功效重复（如小儿肺热咳喘颗粒与小儿豉翘清热颗粒联用）。

3.手术分级管理不严：2024年3例四级手术（如腹腔镜胰十二指肠切除术）由低年资副主任医师主刀（其中1例医师仅具备三级手术资质），主要因科室排班时未严格审核手术医师资质，存在“高风险手术操作经验不足”隐患。

（二）医疗收费违规问题

1.重复收费与分解项目：收费数据比对发现，康复医学科存在“同一患者当日同时收取‘关节松动训练’（20元/次）与‘关节功能牵引’（30元/次）”但实际仅提供1项服务的情况（涉及患者42例，多收金额1260元）；骨科住院患者中，6例患者在“骨折内固定术”中同时收取“骨科特殊器械使用费”与“内固定材料费用”（根据物价政策，特殊器械使用费已包含在手术费中），多收金额8700元。

2.超标准收费：皮肤科门诊“激光治疗”项目（物价标准150元/平方厘米）存在按“每处