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变应性真菌性鼻窦炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，35岁，公司职员，于202X年X月X日因“双侧鼻塞1月余，加重伴头痛1周”入院。患者无吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中其母亲有过敏性鼻炎病史。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈持续性，伴流黏脓涕，偶有鼻痒、打喷嚏，夜间鼻塞加重，需张口呼吸，影响睡眠。自行在药店购买“鼻炎片”（具体成分不详）口服1周，症状无明显缓解。近1周出现双侧颧部胀痛，呈持续性，晨起时加重，活动后稍缓解，无恶心、呕吐，无视力模糊、复视，无嗅觉明显减退，为进一步诊治来我院门诊就诊。门诊行鼻内镜检查示“双侧中鼻道黏膜息肉样变，窦口阻塞，可见黏脓分泌物附着”，门诊以“双侧慢性鼻窦炎（变应性可能）”收入院。

（三）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg，意识清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查（鼻部）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、肿胀，下鼻甲肿大，中鼻道见灰白色息肉样新生物，阻塞中鼻道，表面附着较多黄绿色黏脓分泌物，质黏稠，不易拭去；鼻咽部顶后壁黏膜光滑，未见新生物及分泌物潴留；双侧额窦、上颌窦区压痛（+），无叩痛；嗅觉粗测正常，听力正常，无耳鸣。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比56.2%（正常参考值40-75%），嗜酸性粒细胞百分比13.8%（正常参考值0.4-8%），嗜酸性粒细胞计数1.17×10?/L（正常参考值0.02-0.52×10?/L）；血清总IgE920IU/ml（正常参考值0-100IU/ml）；真菌特异性IgE（曲霉菌）185IU/ml（正常参考值0.35IU/ml）；肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。

影像学检查：鼻窦CT（冠状位+轴位）：双侧上颌窦、筛窦、额窦内见软组织密度影填充，CT值约28-32HU，窦壁骨质无明显破坏，双侧中鼻道狭窄；鼻窦MRI：双侧上颌窦、筛窦内见长T1、长T2信号影，增强扫描无明显强化，提示鼻窦内炎性病变伴黏液潴留。

病原学检查：鼻腔分泌物真菌培养：曲霉菌属生长；真菌涂片：可见真菌菌丝及孢子。

其他检查：肺功能检查正常（排除过敏性哮喘）；过敏原检测：粉尘螨（+）、屋尘螨（+）、曲霉菌（+）。

（五）诊断结果

结合患者症状、体征及辅助检查，入院第3天明确诊断为：双侧变应性真菌性鼻窦炎（曲霉菌致敏）、双侧鼻息肉（中鼻道）。

二、护理问题与诊断

（一）清理呼吸道无效

与双侧鼻腔黏膜充血肿胀、鼻息肉阻塞中鼻道、鼻窦黏脓分泌物黏稠不易排出有关。患者主诉持续性鼻塞，夜间需张口呼吸，鼻腔内可拭出黄绿色黏脓分泌物，鼻内镜检查示中鼻道分泌物潴留，为该护理问题的主要依据。

（二）急性疼痛（头痛）

与鼻窦内炎症刺激、窦腔压力增高有关。患者双侧颧部胀痛，VAS疼痛评分7分（0-10分制），晨起时疼痛加重，活动后稍缓解，疼痛影响睡眠质量（每晚睡眠时间不足6小时），符合该护理诊断。

（三）焦虑

与疾病诊断不明确、担心治疗效果及术后恢复有关。患者入院时反复询问“是否需要手术”“会不会复发”，夜间入睡困难，情绪紧张，焦虑自评量表（SAS）评分58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），提示存在轻度焦虑。

（四）知识缺乏

与患者及家属对变应性真菌性鼻窦炎的病因、治疗方案、用药注意事项及自我护理方法不了解有关。患者入院时表示“不知道为什么会得这个病”“不清楚吃的药有什么副作用”，家属询问“出院后要不要继续冲洗鼻腔”，均提示知识缺乏。

（五）有感染的风险

与鼻腔黏膜损伤（如鼻内镜检查、鼻腔冲洗）、长期使用糖皮质激素抑制免疫功能有关。患者鼻腔黏膜充血肿胀，多次行鼻内镜检查，且需长期使用鼻用糖皮质激素，存在鼻腔局部感染或全身感染的潜在风险。

（六）睡眠形态紊乱

与鼻塞、头痛有关。患者因夜间鼻塞需张口呼吸，且头痛影响入睡，表现为入睡困难、睡眠浅、易醒，每日睡眠时间不足6小时，白天偶有头晕、乏力，符合该护理诊断。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1-3天）

患者鼻塞症状缓解，VAS鼻塞评分降至5分以下，能够经鼻呼吸，夜间张口呼吸次数减少至1次/晚以内。

患者头痛VAS评分降至4分以下，睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-7小时。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能够主