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电击伤急性肾功能衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，已婚，电工，初中文化程度，家庭经济状况中等。因“电击伤后意识障碍伴少尿3小时”于202X年X月X日急诊入院。既往体健，无高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史，日常规律作息，无吸烟、饮酒嗜好。

（二）现病史

患者3小时前在户外维修10kV高压线路时，未按规范佩戴绝缘防护装备，不慎右手接触裸露电线，当即出现意识丧失，伴全身抽搐，持续约2分钟后自行缓解。家属发现时患者呈嗜睡状态，呼之能应，但诉全身乏力、恶心，未呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难等症状。家属立即拨打120急救电话，途中患者意识逐渐清醒，仍觉四肢酸痛。到达我院急诊时，测血压105/65mmHg，心率112次/分，呼吸22次/分，体温37.8℃。

急诊完善相关检查：血常规示白细胞13.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82.3%（正常参考值50%-70%），血红蛋白128g/L（正常参考值120-160g/L），血小板210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；肾功能示血肌酐285μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮15.6mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）；电解质示血钾5.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）；尿常规示尿蛋白（+++），尿红细胞（++），尿比重1.010（正常参考值1.015-1.025）；心肌酶谱示肌酸激酶（CK）2800U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）56U/L（正常参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（正常参考值109-245U/L）；动脉血气分析示pH7.32（正常参考值7.35-7.45），PaO?92mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?35mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-5.2mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L）。

急诊行影像学检查：头颅CT示脑实质未见明显出血灶，脑沟略增宽，考虑轻度脑水肿；胸部CT示双肺纹理增多、模糊，未见明显实变影，排除肺挫伤；腹部超声示双肾大小正常（左肾10.5cm×5.2cm，右肾10.3cm×5.0cm），皮髓质分界欠清晰，膀胱内尿量约50ml，提示肾损伤。结合病史及检查结果，急诊以“电击伤，急性肾功能衰竭，高钾血症，横纹肌溶解综合征，轻度脑水肿”收入肾内科病房。

（三）入院体格检查

体温38.0℃，脉搏110次/分，呼吸23次/分，血压110/70mmHg，身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，右侧前臂桡侧可见约3cm×2cm大小电击创面，创面皮肤炭化呈黑色，边界清晰，周围组织红肿，范围约5cm×4cm，无渗液、水疱；双侧眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，按压胫骨前皮肤，凹陷恢复时间约10秒；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）入院诊断

电击伤（右手、前臂）；2.急性肾功能衰竭（横纹肌溶解所致）；3.高钾血症；4.横纹肌溶解综合征；5.轻度脑水肿；6.代谢性酸中毒。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多

与急性肾功能衰竭导致肾小球滤过率下降，水钠潴留有关。依据：患者双侧眼睑轻度水肿，双下肢轻度凹陷性水肿；血肌酐285μmol/L、尿素氮15.6mmol/L，肾功能异常；入院后前6小时尿量约80ml，呈少尿状态（少尿定义为尿量＜400ml/24h或＜17ml/h）。

（二）急性疼痛

与电击伤创面刺激、横纹肌溶解导致肌肉损伤有关。依据：患者主诉右侧前臂创面疼痛，视觉模拟评分（VAS）6分；伴全身肌肉酸痛，VAS评分4分；疼痛影响患者休息及体位变换，主动体位为右侧前臂避免受压的半坐卧位。

（三）焦虑

与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用负担有关。依据：患者精神萎靡，反复向医护人员询问“我的肾脏还能恢复吗”“会不