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小儿医院获得性肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿姓名：李明宇，性别：男，年龄：11个月，体重：8.5kg，住院号：20250312008，入院时间：2025年3月12日14:30，入院科室：儿科呼吸监护病房。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成基础疫苗接种，否认食物、药物过敏史。

（二）入院原因

患儿因“支气管肺炎”于2025年3月5日首次入院，经头孢曲松钠抗感染、雾化吸入等治疗后，3月10日复查胸部X线提示肺部炎症较前吸收，拟于3月12日出院。当日上午10:00患儿突然出现发热，体温最高39.2℃，伴阵发性咳嗽加重，咳白色黏痰，偶有气促，口唇略发绀，复查血常规提示感染指标升高，结合患儿住院超过48小时后新发肺部症状，临床诊断为“医院获得性肺炎”，遂转入呼吸监护病房进一步治疗。

（三）现病史

患儿3月5日首次入院时，主诉“咳嗽3天，发热1天”，当时体温38.6℃，咳嗽呈阵发性，伴少量白色泡沫痰，无气促、发绀。入院后给予头孢曲松钠（50mg/kg，q12hivgtt）抗感染，布地奈德（0.5mg）+异丙托溴铵（250μg）雾化吸入（bid），治疗5天后咳嗽减轻，体温恢复正常。3月12日上午患儿进食时突然呛咳，随后出现发热，体温迅速升至39.2℃，咳嗽频率增加，痰液黏稠难以咳出，呼吸频率加快至50次/分，哭闹时口唇发绀，给予物理降温后体温降至38.5℃，但咳嗽、气促无缓解，复查血常规示白细胞18.5×10?/L（参考值4-12×10?/L），中性粒细胞比例82%（参考值40-75%），遂调整治疗方案并转入监护病房。

（四）既往史

患儿既往体健，无反复呼吸道感染史，无先天性心脏病、免疫缺陷等基础疾病，无手术、外伤史，无输血史，家族中无传染病及遗传病史。

（五）体格检查

生命体征：体温38.8℃（腋温），脉搏142次/分，呼吸50次/分，血压75/45mmHg（小儿标准血压：收缩压=80+年龄×2，舒张压=收缩压×2/3，该患儿正常收缩压约92mmHg，当前血压略低，提示循环稍不稳定），血氧饱和度92%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，哭闹不安，烦躁易激惹，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无皮疹及出血点，前囟平软，约1.0cm×1.0cm，未闭合。

呼吸系统：呼吸急促，呈胸式呼吸为主，吸气时可见锁骨上窝、肋间隙凹陷（轻度三凹征），双肺听诊呼吸音粗，双肺下叶可闻及密集湿性啰音，未闻及干性啰音及哮鸣音，心率142次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分，无呕吐、腹泻，近6小时未进食，尿量较前减少（约30mL）。

神经系统：四肢活动正常，肌张力正常，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。

（六）辅助检查

血常规（3月12日12:00）：白细胞18.5×10?/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞15%，单核细胞3%，血红蛋白115g/L（参考值110-130g/L），血小板280×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）35mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）2.1ng/mL（参考值0-0.5ng/mL），提示细菌感染加重。

痰培养+药敏（3月12日15:00）：留取深部痰液标本，48小时后培养结果示肺炎克雷伯菌（产ESBLs），对头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南敏感，对头孢曲松钠、左氧氟沙星耐药。

胸部X线（3月12日13:30）：双肺下叶可见斑片状、云絮状模糊阴影，边界不清，较3月10日复查片新增病灶，肺门影增浓，心影大小正常，肋膈角清晰，提示双肺下叶感染性病变。

血气分析（3月12日14:00，鼻导管吸氧0.5L/min）：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?48mmHg（参考值35-45mmHg），BE-3.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），提示轻度呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。

肝肾功能（3月12日12:30）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶35U/L（参考值13-35U/L），血肌酐25μmol/L（参考值27-62μmol/L，轻度降低，与患儿进食少、肌肉量少有关），尿素氮3.2mmol/L（参考值1.8-6.5mmol/L），提示肝肾功能基本正常。

电解质（3月12日12