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产后便秘患者膳食纤维干预个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，住院号2025031208，因“产后4天未排便，伴腹胀、排便费力1天”于2025年3月12日入院。患者孕周40+2周，于2025年3月8日在本院经阴道足月顺产一女婴，新生儿体重3200g，Apgar评分10分，产后会阴侧切切口长约3cm，无活动性出血。患者既往体健，无慢性病史、手术史及药物过敏史，孕前排便规律（每日1次），无便秘史。

（二）主诉与现病史

患者产后当日（3月8日）进食流质饮食（米汤、藕粉），产后第2天（3月9日）过渡至半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹），产后第3天（3月10日）改为普食（白米饭、清蒸鱼、冬瓜汤），期间未主动摄入粗粮、蔬菜及水果，每日膳食纤维摄入量约10g，饮水量约1000ml。产后前3天以卧床休息为主，每日下床活动时间不足1小时，仅在如厕、进食时短暂站立。3月11日起出现腹胀，自觉腹部膨隆，无腹痛、恶心呕吐，肛门有排气，未排便；3月12日腹胀加重，排便时自觉肛门处有阻塞感，用力后仍无法排出，伴轻微肛门坠胀感，为进一步治疗入院。

（三）既往史与个人史

患者既往无消化系统疾病（如肠易激综合征、炎症性肠病），无甲状腺功能减退等可能导致便秘的基础疾病。孕前饮食结构均衡，每日摄入蔬菜约200g、水果约150g，每周食用粗粮2-3次；孕中晚期因担心“消化不良”，减少粗粮摄入，蔬菜、水果摄入量降至每日100g、50g，排便频率变为每2日1次，粪便性状稍硬（布里斯托Ⅱ型），无排便费力。患者无吸烟、饮酒史，无长期服用药物史（如钙剂、铁剂）。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神尚可，情绪略显烦躁，自述“担心便秘影响伤口恢复”；身高162cm，体重68kg（孕前体重56kg，孕期增重12kg，产后当日体重65kg）。

腹部评估：腹软，下腹部轻压痛（无反跳痛），肝脾肋下未触及，全腹无肌紧张；肠鸣音减弱，约2次/分（正常参考值4-5次/分）；腹围92cm（产后当日腹围98cm，孕前腹围78cm）。

会阴及肛门评估：会阴侧切切口无红肿、渗液，愈合良好；肛门指检可见直肠内质硬粪块，距肛门约4cm，无肛裂、痔疮出血，肛门括约肌张力正常。

其他评估：乳房充盈良好，无胀痛，已开始母乳喂养，新生儿吸吮有效；子宫底位于脐下2指，质硬，无压痛，恶露为浆液性，量中等，无异味。

（五）辅助检查

血常规（2025年3月12日）：白细胞5.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L，产后当日108g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L），无感染及贫血加重迹象。

电解质（2025年3月12日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L），电解质水平正常，排除电解质紊乱导致的便秘。

腹部B超（2025年3月12日）：腹腔内可见少量肠气回声，无液性暗区及腹腔积液；子宫大小约10cm×8cm×6cm，符合产后4天子宫复旧情况（产后子宫每日下降1-2指，产后4天应位于脐下2-3指）；双侧附件未见明显异常，排除子宫复旧不良、腹腔占位等器质性病变。

布里斯托粪便分类：Ⅰ型（坚果状或球状粪便），提示粪便在肠道停留时间过长，水分吸收过多，符合功能性便秘表现。

（六）初步评估结论

产后功能性便秘：核心诱因包括产后膳食纤维摄入不足（每日约10g，远低于中国营养学会推荐的产后女性每日25-30g标准）、产后早期活动量减少（每日下床时间＜1小时，卧床时间＞20小时）、产后腹壁肌肉松弛（孕期腹壁过度伸展，产后腹壁张力下降，排便动力不足）及产后激素变化（孕激素水平未完全恢复，肠道蠕动减慢）。

腹胀：由便秘导致肠腔内粪便积聚、肠气排出不畅引起，腹围较产后当日下降缓慢（产后4天腹围92cm，较产后当日仅下降6cm，正常产后每日腹围应下降1-2cm）。

知识缺乏：患者及家属对产后饮食管理认知不足，存在“产后需进补、应少吃粗粮蔬菜”的误区，导致膳食