胆囊炎的病历书写模板.docxVIP

胆囊炎的病历书写模板

患者女性，52岁，因“右上腹阵发性绞痛伴恶心呕吐3天，加重6小时”于2023年10月15日14:30由急诊收入消化内科病房。患者意识清楚，平车推入病房，表情痛苦，应答切题。

一、现病史

患者3天前（10月12日）晚餐后约2小时无明显诱因出现右上腹疼痛，初始为隐痛，未予重视；约1小时后疼痛逐渐加重为阵发性绞痛，程度剧烈，难以耐受，疼痛向右肩背部放射，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，非喷射性，无咖啡样物质及胆汁，呕吐后疼痛无缓解。发病当日无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染，无胸闷胸痛，无腹泻黑便。患者自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊20mg”（具体生产厂家不详），疼痛未缓解，夜间睡眠受影响。

10月13日疼痛仍呈阵发性，发作频率约3-4次/日，每次持续约15-30分钟，未诉发热，食欲明显减退，仅少量进食稀粥，未再呕吐，小便正常，大便未解。患者至社区卫生服务中心就诊，查腹部超声提示“胆囊大小约8.5cm×4.2cm，壁增厚约0.4cm，毛糙，腔内可见多个强回声光团，较大者约1.2cm×0.8cm，后伴声影，胆汁透声差”，诊断为“胆囊结石伴胆囊炎”，予“头孢克肟片0.1gbid”口服抗感染、“消旋山莨菪碱片10mgtid”解痉治疗。服药后疼痛稍缓解，但仍有阵发性发作。

10月15日8:00患者无明显诱因疼痛再次加重，呈持续性绞痛，无缓解间期，向右肩背部放射，伴发热（自测体温38.5℃），无寒战，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物及少量胆汁，量约300ml，无呕血。患者自觉乏力明显，未进食，小便量减少（约300ml/日），未解大便。家属发现其皮肤巩膜轻度黄染，遂急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%，中性粒细胞计数13.9×10?/L；C反应蛋白68mg/L；肝功能：总胆红素32μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素18μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）89U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（参考值0-40U/L）；腹部超声（10月15日12:00）：胆囊大小约9.2cm×4.8cm，壁增厚约0.5cm，呈“双边征”，腔内可见多个强回声光团（较大者1.5cm×1.0cm），后伴声影，胆囊周围可见少量液性暗区；急诊予“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0gq8h”静脉滴注抗感染、“间苯三酚注射液80mgqd”静脉滴注解痉、“注射用奥美拉唑钠40mgqd”静脉滴注抑酸，症状无明显缓解，为进一步治疗收入院。

自发病以来，患者精神差，睡眠差，近3日体重无明显变化，否认心悸、气促，否认腰痛、血尿，否认皮肤瘙痒、白陶土样大便。

二、既往史

既往体健，2018年因“上腹痛”于外院查胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎”，未规律治疗；2020年体检腹部超声发现“胆囊结石”（具体大小不详），无腹痛等不适，未予处理。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术及外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。

三、个人史

生于本地，久居原籍，无外地长期居住史。职业为超市收银员，工作强度中等。饮食不规律，喜食油炸食品（如炸薯条、炸鸡）及动物内脏，每日饮水约1000ml，偶饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约200ml），无吸烟史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月28日，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，孕2产2，子女体健。

四、家族史

父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“冠心病”去世），否认家族性遗传性疾病史，否认胆道系统肿瘤、消化性溃疡等疾病家族史。

五、体格检查

T38.7℃，P102次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹可见局限性膨隆；腹软，右上腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），Murphy征（+），肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音2次/分，未闻及气过水声及血管杂音。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

1.血常规（202