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2026年药房医疗质量与安全管理工作计划

2026年药房医疗质量与安全管理工作将以“安全为基、质量为本、服务为核”为总体导向，紧密围绕《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》等法规要求，结合医院年度发展目标与患者用药需求，聚焦制度优化、全流程管控、人员能力提升、风险预警干预及信息化支撑五大核心维度，系统构建“预防-控制-改进”闭环管理体系，切实保障药品质量安全与患者用药安全。具体工作计划如下：

一、制度体系优化与标准化建设

以“精准、可执行、能追溯”为原则，全面梳理现有药事管理制度，结合国家最新法规动态（如《药品经营质量管理规范》修订要点、医疗机构药事质控指标）及医院实际运行问题，完成3类核心制度的修订与3项新增制度的制定。

1.修订现有制度：重点完善《处方审核与点评制度》，细化“四查十对”操作标准，明确电子处方与手写处方的差异化审核流程；修订《药品追溯管理制度》，将追溯范围从“特殊管理药品”扩展至“高值药品、生物制剂及近效期药品”，增加追溯信息的动态更新频率（由每月1次调整为每周1次）；优化《药品不良反应（ADR）监测与报告制度》，明确临床科室与药房的信息对接时限（发现疑似ADR后30分钟内反馈药房）、ADR分级处置标准（轻度/中度/重度反应的干预流程）。

2.新增专项制度：制定《智慧药房设备运维管理制度》，规范自动化发药机、智能温湿度监控设备等的日常巡检、故障报修及数据备份流程（要求关键设备每日早中晚3次巡检，故障响应时间≤1小时）；制定《高风险药品双人复核实施细则》，明确高警示药品（如胰岛素、化疗药物、麻醉药品）的复核内容（药品名称、规格、数量、批号、有效期、储存条件）及责任划分（主配药师与复核药师签字确认）；制定《药学服务质量投诉处理规程》，建立“接诉-核实-整改-反馈”四步流程（投诉受理后2小时内联系患者，24小时内完成调查，48小时内反馈处理结果）。

所有制度修订与制定均需经过“科室讨论-药事管理与药物治疗学委员会审议-全院公示-试行调整-正式发布”五阶段，确保制度的科学性与可操作性。

二、药品全生命周期质量管控

以“来源可溯、过程可控、去向可查”为目标，强化药品从采购到使用的全流程质量监管，重点突破储存环节温湿度波动、调配环节人为差错、近效期药品处置滞后三大痛点。

1.采购与验收环节：严格供应商资质动态管理，建立“基础资质+履约能力+质量反馈”三维评估体系（每季度评估1次），对连续2次评估不合格的供应商终止合作；验收时实行“双人双签”制，除核对药品名称、规格、数量外，重点检查冷链运输药品的温度记录（要求运输过程温度符合储存要求，记录完整可查），对不符合要求的药品当场拒收并记录。

2.储存与养护环节：优化药库、药房仓储布局，实行“分类分区”管理（普通药品区、冷藏药品区、高警示药品区、特殊管理药品区），区域间设置明确标识与物理隔离；升级温湿度监控系统，将监测点从“每50㎡1个”加密至“每30㎡1个”，并与药房监控室实时联动（温湿度异常时自动触发声光报警，3分钟内启动应急措施，如开启备用空调或转移药品）；建立近效期药品预警机制，通过信息系统对有效期≤6个月的药品自动标记（黄色预警）、≤3个月的药品重点提示（红色预警），每月生成《近效期药品清单》，优先调配至门急诊药房使用，无法及时使用的按规定退回供应商或销毁（销毁过程需药剂科、审计科、保卫科共同监督并记录）。

3.调配与发放环节：严格执行“四查十对”制度，调配过程中实行“一审一配一复核”三岗分离（审方药师、调配药师、复核药师为不同人员）；针对高警示药品、儿童用药、中药注射剂等特殊药品，设置专用调配窗口与复核清单（清单包含患者姓名、年龄、诊断、药品相互作用提示）；发放时增加“二次核对”流程（药师核对患者姓名、取药号后，患者自述姓名确认），同时进行“精准用药交代”（使用通俗语言说明用法用量、储存条件、常见不良反应及应对措施，对老年患者、听力障碍患者增加书面提示卡）。

三、药学人员能力提升与考核

以“分层培训、精准考核、动态激励”为策略，重点提升药师的处方审核能力、风险识别能力及沟通服务能力，打造“临床型、技能型、服务型”药学团队。

1.分层培训体系：

-新入职药师（0-1年）：开展“3个月系统岗前培训+6个月跟岗实习”，培训内容涵盖药品分类与特性（重点掌握200种常用药品的适应症、禁忌症、配伍禁忌）、信息化系统操作（HIS系统、电子处方审核系统、药品追溯系统）、基础药事制度（处方审核规则、药品储存要求），每月进行1次理论考试（≥85分为合格）与1次实操考核（调配准确率≥99.9%）。

-经验药师（1-5年）：每季度开展“临床药学专题培训”，内容包括常见疾病用药指南（如高血压、糖尿病、呼吸道感