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急性喉炎护理业务查房记录范文

一、病例汇报

汇报人：责任护士李XX

患者王XX，女，32岁，小学教师，因“声音嘶哑伴喉痛3天，加重伴犬吠样咳嗽1天”于2024年3月10日14:00收入我科。患者3天前因连续2天课后辅导用嗓过度，夜间受凉后出现声音嘶哑，伴喉部灼热感，未予重视；1天前声嘶加重至发声费力，喉痛明显（吞咽时加剧），出现犬吠样咳嗽，无呼吸困难及发热，自行含服“西瓜霜含片”无效，今晨出现呼吸紧迫感，来院就诊。

既往史：体健，无慢性喉炎、哮喘及药物过敏史；否认吸烟、饮酒史；月经史正常。

个人史：职业需长期用嗓，近1月因备考教师资格证面试，每日授课+练课约8小时。

入院查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP118/76mmHg，SpO?92%（未吸氧）；神志清，急性病容，无三凹征；咽部充血（-），间接喉镜下见双侧声带充血肿胀（Ⅱ度），边缘增厚，声门闭合不全；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心腹查体无异常。

辅助检查：血常规示WBC12.3×10?/L，NEUT%85%；C反应蛋白（CRP）18mg/L；喉镜检查提示急性喉炎（中度）；胸部X线未见异常。

治疗经过：入院后予一级护理，普食（温凉软食）；头孢呋辛1.5g静滴q8h（皮试阴性）抗感染；地塞米松5mg静推qd减轻喉头水肿；布地奈德混悬液1mg+生理盐水2ml雾化吸入bid；补液（0.9%氯化钠500ml+维生素C2g）支持；监测生命体征及呼吸情况。

二、护理评估

主班护士张XX补充评估：

1.生理评估：

-局部症状：喉痛VAS评分5分（吞咽时7分），声嘶程度评分（0-10分，0为正常，10为失声）8分；犬吠样咳嗽每小时约5次，无咳痰。

-全身症状：低热（T37.8℃），乏力，无寒战、头痛；食欲稍减退（日进食量约平时2/3）。

-呼吸功能：呼吸频率20次/分（正常12-20次/分），节律规则，无明显三凹征，但患者主诉“吸气时喉咙发紧”；喉鸣音（-）；SpO?92%（鼻导管2L/min吸氧后升至96%）。

-吞咽功能：无吞咽困难，能进食温凉粥类，拒绝热饮及辛辣食物。

2.心理社会评估：

-心理状态：患者因声嘶影响教学（明日有公开课），表现焦虑，反复询问“多久能恢复发声？”“会不会留后遗症？”；SAS焦虑自评量表评分58分（中度焦虑）。

-社会支持：丈夫陪同入院，表达“全力配合治疗”；学校领导电话慰问，已安排代课教师，患者担忧“耽误学生课程”。

三、护理问题讨论

责任组长刘XX主持讨论，护士们依次发言：

护士陈XX：患者存在“低效性呼吸型态”，依据是喉黏膜充血水肿导致气道狭窄，SpO?92%（未吸氧），主诉呼吸紧迫感。需重点观察呼吸频率、深度及三凹征，警惕喉梗阻。

护士周XX：“急性疼痛”明确，VAS评分5分（吞咽时7分），与喉黏膜炎症刺激及咳嗽震动有关。需评估疼痛动态变化，指导缓解方法。

护士吴XX：“语言沟通障碍”显著，声嘶评分8分，影响日常交流。患者为教师，对语言功能需求高，需建立有效沟通方式。

护士郑XX：“体温过高（37.8℃）”与细菌感染有关，需监测体温变化，预防高热。

护士王XX：“焦虑”与呼吸不适、职业需求未满足有关（SAS58分），需针对性心理疏导。

护士李XX（责任护士）补充：患者“知识缺乏”，表现为不清楚急性喉炎诱因（用嗓过度+受凉）、糖皮质激素用药注意事项及康复期用嗓禁忌，需系统宣教。

组长总结主要护理问题：

1.低效性呼吸型态与喉黏膜充血水肿致气道狭窄有关。

2.急性疼痛与喉黏膜炎症刺激及咳嗽有关。

3.语言沟通障碍与声嘶、发声费力有关。

4.体温过高与细菌感染引起的炎症反应有关。

5.焦虑与呼吸困难、担心职业功能恢复有关。

6.知识缺乏：缺乏疾病预防、治疗配合及康复用嗓的相关知识。

四、护理措施制定

针对护理问题，制定个性化措施，责任护士负责落实，组长监督：

1.低效性呼吸型态的护理

-保持呼吸道通畅：

-雾化吸入：严格遵医嘱予布地奈德1mg+生理盐水2mlbid，指导患者取半卧位，深慢呼吸，吸气末屏气2-3秒，促进药物沉积喉部；观察雾化后反应（如呼吸是否变平稳，有无呛咳）。

-吸氧管理：维持鼻导管2L/min吸氧，监测SpO?，目标≥95%；若SpO?＜92%或出现三凹征、喉鸣音，立即通知医生，准备气管切开包、吸痰器备用。

-病情观察：

-每2小时监测R、P、SpO?，记录呼吸频率、节律及是否有三凹征（重点观察胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）；听诊喉部是否出现