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烧伤患者休克期的护理

烧伤休克期是指烧伤后48-72小时内，因体液大量渗出导致有效循环血容量锐减，进而引发全身微循环障碍的关键阶段。此期护理质量直接影响患者预后，需围绕液体复苏精准管理、生命体征动态监测、器官功能维护、并发症预防及心理支持等核心环节展开系统性干预。

一、液体复苏的精准化管理

液体复苏是休克期护理的核心任务，目标是通过合理补液纠正低血容量，维持组织灌注。国内临床多采用“烧伤补液公式”（成人：伤后第一个24小时补液量=Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5ml（儿童1.8ml，婴儿2.0ml）+2000ml基础水分；第二个24小时晶胶体量减半，基础水分不变），但需结合患者个体反应动态调整。

护理实践中需重点关注以下环节：首先，建立可靠的静脉通路。休克期患者外周血管因脱水收缩，需优先选择上肢粗大静脉（如贵要静脉、头静脉）或中心静脉置管（如锁骨下静脉、颈内静脉），避免下肢静脉（减少深静脉血栓风险）。若外周穿刺困难，可考虑静脉切开，确保补液通路在伤后1小时内建立。其次，晶胶体比例与输注顺序。第一个24小时晶胶比为2:1（大面积烧伤或小儿为1:1），晶体液首选乳酸钠林格液（平衡盐），胶体液以血浆为主（无血浆时可用白蛋白或羟乙基淀粉），基础水分补充5%葡萄糖。前8小时输入总量的1/2，后16小时输入剩余1/2，确保在渗出高峰期（伤后6-8小时）快速补充血容量。

尿量是评估补液效果的“金指标”。成人目标尿量为0.5-1ml/(kg·h)（儿童1ml/(kg·h)，婴儿2ml/(kg·h)），需每小时记录尿量（使用带刻度的集尿袋）。若尿量＜0.5ml/(kg·h)，需检查尿管是否通畅（排除堵塞、打折），并加快补液速度；若尿量＞2ml/(kg·h)且血压正常，需警惕水分过多（尤其老年或心功能不全患者）。同时需监测尿比重（正常1.010-1.025），低比重（＜1.010）提示肾小管浓缩功能受损，可能为急性肾损伤早期表现。

二、生命体征与微循环的动态监测

持续、精准的生命体征监测是调整治疗方案的依据。需每15-30分钟记录心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度（SpO?），稳定后每1小时记录1次。心率增快（＞120次/分）常为早期休克代偿表现，若补液后心率仍持续＞140次/分且伴心音低钝，需警惕心肌缺血或心功能不全；收缩压＜90mmHg（儿童＜年龄×2+70mmHg）、脉压差＜20mmHg提示严重休克。

中心静脉压（CVP）监测对判断血容量状态具有重要价值。正常CVP为5-12cmH?O，CVP＜5cmH?O且血压低，提示血容量严重不足，需加快补液；CVP＞15cmH?O且血压正常，可能为心功能不全或容量相对过多，需限制补液并给予利尿剂（如呋塞米0.5-1mg/kg）。监测时需确保测压管道通畅（每2小时用0.9%氯化钠冲管），患者平卧位，零点与右心房水平（腋中线第四肋间）对齐。

微循环灌注状态可通过观察外周体征评估：甲床毛细血管充盈时间正常为1-2秒，延长（＞3秒）提示末梢灌注不足；皮肤温度（四肢与躯干温差＞3℃）、色泽（苍白、发绀）及湿度（湿冷）均反映微循环障碍程度。

三、重要器官功能的保护性干预

1.心功能维护：休克期心肌因缺血、缺氧及炎症因子（如TNF-α、IL-6）攻击易发生损伤。需控制补液速度（成人一般＜150ml/h，老年或儿童＜100ml/h），避免短时间内大量补液导致急性肺水肿。若患者出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音，立即减慢输液速度（或暂停），给予高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱静注毛花苷C（0.2-0.4mg）增强心肌收缩力，呋塞米（20-40mg）利尿减轻心脏负荷。

2.肺功能保护：烧伤患者因吸入性损伤（烟雾、热力）或休克导致肺毛细血管通透性增加，易发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。需保持气道通畅，及时清除口鼻腔分泌物（使用吸痰管时动作轻柔，避免损伤黏膜），吸入性损伤患者早期行气管插管（伤后6小时内）或气管切开（预计需长时间机械通气者）。机械通气时采用小潮气量（6-8ml/kg）、低平台压（＜30cmH?O）策略，维持SpO?≥95%。监测动脉血气分析（每4-6小时1次），重点关注PaO?/FiO?（＜300mmHg提示ARDS）、乳酸（＞2mmol/L提示组织缺氧）。

3.肾功能保护：休克期肾血流减少易导致急性肾损伤（AKI）。除监测尿量外，需每日检测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），Scr较基础值升高≥50%或尿量＜0.5ml/(kg·h)持续6小时提示AKI。避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），若需造影检查应选择非离子型造影剂并充分水化。对少尿患者，在血容量充足（CVP正常）的前提下，可静注甘露醇（0.5g/kg）或呋塞米（