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外科诊疗指南及操作规范

一、围手术期综合管理规范

（一）术前评估与准备

1.全身状况评估：需完成ASA分级（美国麻醉医师协会分级），重点评估心、肺、肝、肾等重要器官功能。心脏评估需结合心电图、心肌酶谱及心脏超声，心功能Ⅲ级（NYHA分级）以上患者需心内科会诊；肺功能评估需行肺通气功能检查，FEV1＜50%预计值者需呼吸支持预处理；肝功能Child-Pugh分级B级以上者需调整手术时机；肾功能Ccr＜30ml/min者需术前血液净化干预。

2.专科评估：针对手术部位进行详细查体及影像学检查（超声、CT/MRI），明确病变范围、毗邻关系及血管神经走行。例如，甲状腺手术需评估喉返神经功能（间接喉镜），结直肠手术需行肠镜或钡剂灌肠明确肿瘤位置及梗阻程度。

3.特殊患者管理：

-糖尿病患者：术前空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，使用胰岛素者术前停用长效胰岛素，改用短效胰岛素皮下注射；

-高血压患者：血压控制在160/100mmHg以下，避免突然停用β受体阻滞剂；

-抗凝/抗血小板治疗者：华法林需停用5天以上（INR≤1.5），新型口服抗凝药（如利伐沙班）停用2-3天，阿司匹林需停用5-7天（急诊手术可予血小板输注）。

4.术前准备：

-肠道准备：结直肠手术前1天予聚乙二醇电解质散2000-3000ml口服清洁肠道，禁水2小时；

-皮肤准备：术前2小时内备皮（避免刮伤），用2%葡萄糖酸氯己定醇溶液消毒，铺巾前再次检查术区有无感染灶；

-抗生素预防：切皮前30分钟静脉输注头孢唑林1-2g（过敏者改用克林霉素600mg），手术时间＞3小时或失血量＞1500ml时追加1次，总预防时间不超过24小时（心脏手术可延长至48小时）。

（二）术中监测与操作

1.生命体征监测：持续心电监护（HR、BP、SpO?），每5分钟记录1次；大手术需监测中心静脉压（CVP）、动脉血气（每1-2小时）及尿量（保持＞0.5ml/kg/h）。

2.麻醉管理：根据手术类型选择麻醉方式（全麻、椎管内麻醉或联合麻醉），维持呼气末二氧化碳分压（PETCO?）35-45mmHg，术中体温≥36℃（使用保温毯、液体加温）。

3.手术操作原则：遵循“最小创伤”理念，减少组织牵拉及电刀热损伤；重要结构（如神经、血管）需直视下分离，必要时使用神经监护仪（如喉返神经监测）；肿瘤手术遵循“无瘤原则”，切缘距肿瘤＞5cm（消化道肿瘤），标本取出后更换手套及器械。

（三）术后管理

1.复苏与监护：术后入PACU（麻醉后恢复室）监测至意识清醒、呼吸循环稳定（HR≤100次/分，BP波动≤基础值±20%）；高危患者转入ICU，监测有创动脉压、乳酸及凝血功能（术后6小时、24小时复查）。

2.疼痛管理：采用多模式镇痛方案，非甾体类抗炎药（如帕瑞昔布40mgqd）联合阿片类药物（如芬太尼1-2μg/kg/h），切口局部可予罗哌卡因0.2%浸润；避免单纯依赖阿片类药物导致呼吸抑制。

3.早期活动与营养：术后6小时（无禁忌）鼓励床上活动四肢，24小时内坐起，48小时内下床；肠功能恢复（肛门排气）后予流质饮食，逐步过渡至普食；营养不良者（血清白蛋白＜30g/L）术后24-48小时开始肠内营养（鼻饲瑞代500ml/d起始）。

二、外科无菌操作技术规范

（一）手术人员准备

1.外科手消毒：用皂液清洗双手及前臂至肘上10cm，流动水冲洗后取3-5ml氯己定醇类消毒液，按“七步洗手法”揉搓至干燥（时间≥2分钟），注意指甲缝、指蹼及腕部。

2.穿手术衣与戴手套：取无菌手术衣（折叠式），提起衣领抖开后快速穿入，助手协助系背带；戴无菌手套时手不可接触手套外表面，未戴手套的手不可接触手套内表面，完成后双手置于胸前无菌区域。

（二）手术区域管理

1.铺巾原则：先铺相对不洁区（如会阴部），后铺清洁区；无菌单至少覆盖术区周围15cm，悬垂至手术床边缘以下30cm；大单头端应超过患者头部30cm，两侧及足端超过床缘。

2.器械台管理：器械台铺设双层无菌单，上层距台面≤4cm；器械按使用顺序摆放（常用器械如镊子、剪刀置于中央），纱布、缝针单独存放于容器内；术中传递器械需柄端朝向术者，禁止从术者背后传递。

（三）术中无菌操作要点

1.区域界定：手术衣腰以上、肩以下、腋前线以前为无菌区域；器械台平面以上为无菌区，边缘以下视为污染。

2.污染处理：接触胃肠道、感染灶的器械需放入专用污染盘，不得重复使用；术者手套破损立即更换，手术衣污染（如渗血）需加戴无菌袖套或更换手术衣。

3.环境控