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心衰定义2025指南

心力衰竭（以下简称心衰）作为心血管疾病发展的终末阶段，其定义与临床认知随着基础研究突破、诊疗技术革新及循证医学证据积累持续演进。2025年国际心血管病学会联合更新的相关指南，在整合近年多中心临床研究、分子生物学机制探索及真实世界数据的基础上，对心衰的核心内涵、分型标准、诊断路径及管理策略进行了系统性优化，形成更贴合临床实践需求的科学框架。

一、心衰定义的核心要素与演变逻辑

心衰的本质是心脏结构或功能异常导致的一系列病理生理状态，其核心特征为心脏泵血能力无法满足机体代谢需求（或仅在充盈压异常升高时才能维持），最终表现为典型症状、体征及生物标志物异常。相较于既往指南，2025版定义更强调“动态性”与“早期预警”，突破了传统“终末期疾病”的单一认知，将其扩展为涵盖从心脏损伤到失代偿全过程的连续性疾病谱。

传统定义中“心室充盈或射血能力受损”的表述被细化为“心脏收缩、舒张或电机械偶联功能障碍”，明确涵盖心肌细胞功能异常（如收缩蛋白表达异常）、细胞外基质重构（如纤维化）及心脏整体结构改变（如心室扩大）等多维度病理基础。同时，新增“无症状性心衰”阶段，指存在心脏结构/功能异常（如左室射血分数降低、心肌肥厚或纤维化）或生物标志物升高（如NT-proBNP≥125pg/mL或BNP≥35pg/mL），但尚未出现典型症状的亚临床状态，强调此阶段为干预的关键窗口期。

定义中“导致的一系列临床综合征”被具体化为“以呼吸困难（静息或运动时）、乏力、液体潴留（外周水肿或肺淤血）为主要表现，需排除非心源性因素（如慢性阻塞性肺疾病、肾性水肿）”。特别指出，部分患者（如老年、糖尿病或慢性肾病患者）症状可能不典型，表现为食欲减退、意识模糊或活动耐量隐匿性下降，需结合客观指标综合判断。

二、分型标准的精细化与临床指导价值

基于左室射血分数（LVEF）的分型体系仍是2025指南的核心框架，但在此基础上增加了动态评估维度，并细化了各亚型的病理特征与治疗靶点。

1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%，以左室收缩功能障碍为主，典型病理改变为心肌细胞凋亡、心室扩大及重构，神经体液系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS、交感神经系统SNS）过度激活是主要驱动因素。此型患者对传统抗心衰药物（如β受体阻滞剂、RAAS抑制剂）反应明确，近年SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）的加入进一步改善了预后。

2.射血分数中间范围的心衰（HFmrEF）：LVEF41%-49%，既往被视为“过渡型”，2025指南明确其为独立亚型。此型患者多合并高血压、肥胖、糖尿病等代谢性疾病，心肌病理以间质纤维化、心肌细胞肥大及舒张功能异常为主，部分存在右心功能受累。生物标志物（如ST2、GDF-15）升高提示更差预后，治疗需兼顾抗重构（如ARNI）与代谢调控（如SGLT2抑制剂）。

3.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，是当前临床管理的难点。2025指南基于病理机制将其细分为4个子型：①老年退行性（以心肌僵硬度增加、心房重构为主）；②代谢关联型（合并肥胖、胰岛素抵抗，脂肪因子异常分泌）；③炎症相关型（系统性炎症或自身免疫病累及心肌）；④缺血性（冠状动脉微循环障碍导致心肌灌注不足）。不同亚型治疗策略差异显著：老年退行性需控制容量负荷及心率；代谢关联型强调减重与SGLT2抑制剂应用；炎症相关型需联合抗炎治疗；缺血性则需改善微循环（如尼可地尔、雷诺嗪）。

4.射血分数改善的心衰（HFimpEF）：新增亚型，指HFrEF患者经治疗后LVEF升至＞40%（部分可达≥50%），但仍存在结构性心脏病（如左室扩大）或生物标志物升高。此型患者需持续原治疗方案，避免因LVEF改善而过早减药，否则易出现病情反复。

三、诊断路径的标准化与精准化

2025指南提出“三步诊断法”，强调从症状识别到客观验证的递进式评估，同时注重排除非心源性因素干扰。

第一步：症状与体征初筛

-典型症状：静息或活动后呼吸困难（需与COPD的“呼气性呼吸困难”鉴别）、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；乏力（需排除贫血、甲状腺功能减退）；踝部水肿（需与静脉回流障碍、低蛋白血症鉴别）。

-非典型症状：老年患者的食欲减退、跌倒风险增加；糖尿病患者的无症状性运动耐量下降；右心衰为主者的腹胀（肝淤血）、尿少（肾灌注不足）。

-关键体征：颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性特异性＞90%）、肺部湿啰音（需与肺炎鉴别，心衰啰音多为双侧、基底部为主）、心脏扩大（心尖搏动向左下移位）、第三心音（S3）或第四心音（S4）奔马律、下肢凹陷性水肿（胫骨前或骶尾部）。

第二步：生物标志物与影像学验证

-生物标志物：利钠肽（BNP