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创伤骨科诊断与治疗指南

创伤骨科疾病是因外力作用导致骨骼、关节及周围软组织损伤的一类常见外科问题，其诊断与治疗需遵循系统化、个体化原则，结合解剖学特点、损伤机制及患者整体状态制定方案。以下从常见损伤类型、诊断流程、治疗原则及术后管理四方面展开阐述。

一、常见损伤类型与病理特点

创伤骨科损伤可分为骨折、关节脱位及软组织损伤三大类，各类型损伤的病理特征与后续处理策略密切相关。

（一）骨折

骨折是骨连续性或完整性的中断，根据损伤机制可分为直接暴力（如撞击导致的横断骨折）、间接暴力（如跌倒时手掌撑地引发的肱骨髁上骨折）及累积性应力（如长期行军导致的第二跖骨疲劳骨折）。根据骨折端与外界是否相通，分为闭合性骨折（皮肤完整）与开放性骨折（皮肤破损，骨折端暴露），后者因存在感染风险需优先处理。根据骨折稳定性，可分为稳定性骨折（如裂缝骨折、青枝骨折）与不稳定性骨折（如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折），稳定性骨折多可通过非手术治疗获得愈合，不稳定性骨折常需手术固定。特殊类型骨折需重点关注：骨骺损伤多见于儿童，按Salter-Harris分型（Ⅰ-Ⅴ型），其中Ⅴ型（骨骺压缩）因影响生长板易导致发育畸形；病理性骨折由骨肿瘤、骨质疏松等基础疾病引发，治疗需兼顾原发病；开放性骨折按Gustilo-Anderson分型（Ⅰ型：伤口＜1cm，清洁；Ⅱ型：伤口＞1cm，无广泛软组织损伤；Ⅲ型：广泛软组织损伤或合并血管神经损伤），Ⅲ型又分为ⅢA（足够软组织覆盖）、ⅢB（软组织缺损需皮瓣覆盖）、ⅢC（需血管修复），分型越高感染及不愈合风险越大。

（二）关节脱位

关节脱位指构成关节的骨端失去正常对合关系，多由直接或间接暴力引起，好发于肩、肘、髋等活动度大的关节。根据脱位时间分为新鲜脱位（＜3周）与陈旧性脱位（＞3周），新鲜脱位复位成功率高，陈旧性脱位因周围组织粘连常需手术。根据脱位程度分为完全脱位（关节面完全分离）与半脱位（部分接触）。以肩关节脱位为例，前脱位最常见（占95%以上），多因外展外旋暴力导致，可合并肱骨大结节骨折或腋神经损伤；髋关节后脱位多由车祸时膝部撞击仪表盘引起，易合并坐骨神经损伤及股骨头缺血坏死。

（三）软组织损伤

包括肌肉、肌腱、韧带、血管及神经损伤。肌肉损伤分为挫伤（局部出血肿胀）、撕裂（部分或完全断裂），后者可见肌腹凹陷及主动活动障碍；肌腱损伤常见于跟腱、股四头肌腱，断裂时表现为抗阻力活动无力；韧带损伤以膝关节交叉韧带（前交叉韧带多见）、踝关节外侧韧带（距腓前韧带）最常见，按严重程度分为Ⅰ度（少量纤维断裂，无松弛）、Ⅱ度（部分断裂，轻中度松弛）、Ⅲ度（完全断裂，明显松弛）；神经损伤按Seddon分类为神经失用（传导障碍，可恢复）、轴索断裂（轴突中断，需再生）、神经断裂（完全离断，需手术吻合）；血管损伤需警惕动脉破裂导致的失血性休克及静脉损伤引发的深静脉血栓（DVT）。

二、规范化诊断流程

准确诊断需结合病史采集、体格检查及辅助检查，三者缺一不可。

（一）病史采集

重点询问受伤时间、机制（如高处坠落的垂直压缩暴力易导致脊柱骨折）、外力方向（如侧方撞击易引发膝关节韧带损伤）、伤后处理（是否自行复位、固定）及既往史（如骨质疏松患者轻微外力即可致骨折）。需特别关注疼痛性质（持续锐痛提示骨折，撕裂痛提示韧带损伤）、活动障碍程度（完全不能活动多为完全断裂或脱位）、是否伴有麻木（提示神经损伤）或苍白/紫绀（提示血管损伤）。

（二）体格检查

1.视诊：观察局部是否肿胀（骨折或严重软组织损伤）、畸形（骨折移位或脱位）、皮肤破损（开放性损伤）、瘀斑（皮下出血范围提示损伤程度）。

2.触诊：明确压痛点（骨折端或韧带止点）、骨擦感（骨折特有体征）、皮温（感染或血管损伤时局部皮温升高/降低）、动脉搏动（桡动脉、足背动脉减弱提示血管损伤）。

3.动诊与量诊：评估关节主动/被动活动范围（脱位时主动活动丧失但被动活动存在弹性阻力）、肌肉力量（徒手肌力评级1-5级）、肢体长度（双下肢对比判断骨折短缩）及周径（肿胀程度）。

4.神经血管专科检查：周围神经损伤需检查感觉（针刺觉、轻触觉）、运动（肌肉收缩功能）及反射（如桡神经损伤时肱桡肌反射减弱）；血管损伤需监测肢体远端血运（毛细血管回流时间＞2秒提示缺血）、皮肤颜色（苍白/紫绀）及温度（两侧对比温差＞2℃有意义）。

（三）辅助检查

1.影像学检查：

-X线：为骨折与脱位的首选检查，需拍摄正侧位（必要时斜位、轴位），要求包括上下关节以评估整体对位对线（如股骨骨折需包括髋关节和膝关节）。

-CT：适用于复杂骨折（如髋臼、骨盆、脊柱）、X线显示不清的隐匿骨折（如腕舟骨骨折）及三维重建（明确骨折块空间位置）。