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2026年医疗质量和安全管理工作计划与考核方案

为全面提升医疗服务质量，有效防范医疗安全风险，切实保障患者权益与就医安全，结合国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医院等级评审标准（2025年版）》及本机构年度发展规划，现制定如下：

一、总体目标

以“强基础、抓规范、防风险、促提升”为核心主线，通过完善制度体系、强化过程管控、优化考核机制，实现医疗质量关键指标稳步提升，医疗安全事件发生率持续下降。具体目标包括：医疗核心制度执行率≥98%，住院病历甲级率≥98%（丙级病历零容忍），手术安全核查率100%，危急值处置及时率≥99%，患者身份识别错误率≤0.01‰，医院感染漏报率≤2%，抗菌药物使用强度≤30DDD，门诊患者平均候诊时间≤30分钟，住院患者满意度≥95%，医疗不良事件主动上报率同比提升10%。

二、重点工作内容与实施路径

（一）深化医疗核心制度落实，筑牢质量安全底线

1.制度优化与培训：年初组织医务科、质控办、护理部等多部门对18项医疗核心制度进行全面梳理，结合临床实际修订《核心制度实施细则》，重点细化三级查房、会诊、危急值报告、手术分级管理等制度的操作流程与责任界定。3月底前完成全员分层培训：新入职人员通过线上平台完成40学时必修课程（含制度解读、案例分析），经考核合格后方可上岗；低年资医师（≤5年）每季度参加1次线下专题培训（由高年资专家授课）；科室层面每月组织1次制度落实复盘会，分析近1月执行偏差案例，制定改进措施。

2.重点环节监控：建立“科室自查-职能部门抽查-院级督查”三级监控体系。科室每日由医疗组长核查当日三级查房记录完整性（要求主任医师每周≥2次、副主任医师每周≥3次、住院医师每日≥2次），医务科每月随机抽取30个科室的查房记录（覆盖门急诊、病房、ICU），重点检查记录时效性（如术后首次查房30分钟内完成）、内容规范性（需包含病情评估、诊疗调整依据）；会诊制度方面，急诊会诊要求10分钟内到达，普通会诊24小时内完成，医务科通过电子病历系统抓取会诊响应时间数据，每季度通报超时率前5名科室并约谈负责人；手术安全核查严格执行“三步法”（麻醉前、手术开始前、患者离开前），手术室与麻醉科每日双人核对核查表，质控办每月抽查50台手术录像，重点检查核查内容完整性（患者身份、手术部位、器械清点等）。

（二）规范诊疗行为，提升同质化服务水平

1.临床路径与诊疗指南落地：针对20个常见病种（如肺炎、急性心肌梗死、髋关节置换术）修订临床路径，明确检查项目、治疗方案、住院日等关键节点，6月底前完成电子路径系统升级（嵌入电子病历，超路径操作需填写说明）。每季度由临床药学科、检验中心、影像科联合开展诊疗合理性评价，重点核查抗生素使用（是否符合《国家抗微生物治疗指南》）、检查检验项目（是否存在重复检查、过度检查），评价结果与科室绩效挂钩（不合理项目费用扣减10%）。

2.多学科协作（MDT）机制强化：新增肿瘤、神经重症2个MDT团队，制定《MDT会诊管理办法》，规定疑难病例（诊断不明确、治疗效果不佳）需在72小时内启动MDT，医务科每月统计MDT开展情况（要求每个临床科室每月≥2次），并通过患者随访评估MDT效果（主要评价指标：诊断明确时间缩短率、治疗方案调整率、患者满意度）。

（三）强化病历质量管理，夯实医疗安全追溯基础

1.全流程质控：推行“实时质控+终末质控+重点质控”模式。实时质控通过电子病历系统设置自动提醒（如入院记录24小时未完成、手术记录术后24小时未完成），医师端界面弹出预警信息并限制提交其他病历；终末质控由质控办专职人员与临床专家组成病历质控组，每月随机抽查出院病历50份（其中死亡病例、纠纷病例10份），按照《病历书写基本规范》从完整性（主诉、现病史、辅助检查记录）、准确性（诊断依据、用药剂量）、逻辑性（病情变化与诊疗措施关联）三方面评分，甲级病历需≥90分，75-89分为乙级，＜75分为丙级（丙级病历每例扣科室绩效500元，责任人扣个人绩效200元）；重点质控针对新入职医师、低年资医师，实行“一对一”带教（高年资医师每月抽查其病历10份并签字确认）。

2.病历内涵提升：开展“病历书写规范月”活动（10月），组织病历展评（优秀病历全院展示，问题病历匿名点评），邀请省级病历质控专家开展专题讲座（内容涵盖疑难病例病历书写技巧、法律风险防范），活动结束后进行全员理论考核（合格率需达100%，不合格者补考直至通过）。

（四）聚焦患者安全，构建风险防控体系

1.高风险环节管理：针对围手术期、危急值处理、输血治疗等10类高风险环节制定标准化操作流程（SOP）。围手术期管理要求术前讨论覆盖所有手术患者（急诊手术术前讨论可在术前30分钟内完成