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2026年医疗质量与安全管理工作计划与考核方案

2026年是深化医药卫生体制改革的关键年，也是医疗机构提升服务质量、保障患者安全的攻坚年。为全面落实国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医院评审标准（2023年版）》等文件要求，进一步健全医疗质量与安全管理体系，持续改进医疗服务质量，切实保障患者安全，结合本机构实际情况，制定本年度医疗质量与安全管理工作计划及考核方案如下：

一、总体目标

以“患者安全为核心、质量改进为重点、制度落实为基础、持续提升为目标”，通过完善管理制度、强化过程监管、优化服务流程、加强人员培训、推进信息化建设等措施，实现医疗质量关键指标稳中向好，医疗安全事件发生率同比下降15%，患者满意度达92%以上，力争在省级医疗质量控制评价中进入前20%行列。

二、重点工作任务及实施路径

（一）完善制度体系，夯实管理基础

1.制度动态修订：由医务部牵头，组织各临床、医技科室及职能部门，对现有医疗质量安全核心制度（18项）实施细则进行全面梳理，重点针对多学科会诊（MDT）、危急值报告、手术安全核查、病历书写等制度的操作流程、责任分工、时限要求进行细化。结合2025年质量安全事件分析报告中暴露的制度漏洞（如急诊患者交接流程不规范、高值耗材使用追溯不全），3月底前完成修订稿，4月组织全院讨论，5月正式发布执行。修订后的制度需明确“谁来做、怎么做、何时做、做不好怎么办”，确保可操作性。

2.责任体系构建：建立“院-科-组”三级质量安全管理网络。院级层面由医疗质量与安全管理委员会统筹，院长为第一责任人；科室层面设质量安全管理员（由科副主任或高年资主治医生担任），负责本科室制度落实、数据收集及问题上报；医疗组层面由主诊医师负责组内病例质量把控。6月底前完成三级网络人员备案，9月开展首次履职能力考核，未达标者调整岗位。

3.标准化操作手册编制：针对门急诊分诊、围手术期管理、急危重症抢救、输血安全等20个高风险环节，编制《临床标准化操作手册（2026版）》。手册内容涵盖操作步骤、风险点提示、应急处理流程及参考案例，10月底前完成编撰，11月起作为新入职员工及轮转医师必修教材，12月组织全员考核，通过率需达100%。

（二）聚焦关键环节，强化过程监管

1.门急诊质量提升：

-优化分诊流程：引入智能分诊系统，结合患者主诉、生命体征（如体温、血压、疼痛评分）自动分级，将非急危患者引导至全科门诊或互联网医院，确保急危重症患者3分钟内进入抢救区域。4月底前完成系统调试，5月起试运行，6月评估分诊准确率（目标≥95%）。

-加强危急重症识别：对急诊医师开展“早期预警评分（MEWS）”培训，要求熟练掌握评分标准及对应的处置措施（如评分≥5分需立即启动抢救流程）。每月随机抽取10份急诊病历，检查MEWS评分填写率及处置符合率，未达标科室扣减当月绩效5%。

-缩短平均候诊时间：通过弹性排班（高峰时段增加20%接诊人员）、推广“分时段预约”（预约患者候诊时间控制在30分钟内），目标将普通门诊平均候诊时间从2025年的58分钟缩短至45分钟以内。每季度统计各科室候诊时间，排名后3位的科室需提交整改报告。

2.住院环节质量管控：

-规范三级查房：明确住院医师每日至少2次查房（晨间、午后），主治医师每周至少3次（其中1次为教学查房），主任医师每周至少2次（重点查看疑难、危重、术后患者）。医务部每月抽取50份住院病历，通过系统核查查房记录时间戳及内容完整性（需包含病情分析、诊疗计划调整依据），未按要求完成者每份病历扣罚主管医师200元。

-加强围手术期管理：严格执行“手术分级管理制度”，限制低年资医师独立开展Ⅲ级以上手术；术前需完成“手术风险评估（NRS-2002）”，中高风险患者必须进行MDT讨论并记录在案；术后24小时内主管医师需完成首次术后查房，72小时内主任医师需参与查房。每季度抽取100份手术病历，检查评估单填写率（目标100%）、MDT执行率（目标≥90%）及术后查房及时率（目标≥98%）。

-强化病历内涵质量：推行“实时质控+终末质控”双轨制。实时质控由科室质量管理员通过电子病历系统（EMR）对运行病历进行动态监控，重点检查诊断与检查检验的逻辑关联、治疗措施的循证依据、知情同意书签署规范；终末质控由病案管理科组织专家对归档病历进行评分（满分100分，≥90分为优秀，80-89分为合格，＜80分为不合格）。每月通报病历质量排名，连续2个月不合格率＞5%的科室，科主任需向医疗质量与安全管理委员会作检讨。

3.医疗技术与设备安全管理：

-规范新技术准入：严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，对拟开展的新技术（如