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集中整治医德医风问题自查整改清单

一、服务意识与患者沟通问题自查整改

自查内容

1.医护人员与患者及家属沟通的主动性、耐心程度、用语规范性；

2.对患者病情、治疗方案、风险及费用的告知是否全面、易懂；

3.特殊群体（老年、儿童、语言障碍患者）的个性化沟通是否到位；

4.患者投诉、意见反馈的响应速度与处理效果。

存在问题

1.部分医护人员因工作节奏快，与患者沟通时存在“重治疗、轻解释”现象，如手术前告知仅宣读模板化条款，未结合患者个体情况说明替代方案及潜在风险，导致患者对治疗选择理解不充分；

2.针对老年患者，部分医护人员未主动调整沟通方式（如语速过快、使用专业术语未通俗化解释），造成信息接收障碍；

3.门诊高峰期，导诊人员对患者咨询的回复存在“简单化”倾向（如仅指向科室位置，未说明当前排队情况、检查注意事项），影响患者就诊体验；

4.患者投诉处理流程中，存在“转办多、跟进少”问题，部分投诉需跨科室协调时，责任归属不明确，导致处理周期延长（平均超5个工作日），患者满意度较低。

整改措施

1.制定《医患沟通标准化流程手册》，明确不同场景（门诊、住院、手术、检查）的沟通要点，要求医护人员在告知病情时同步提供“通俗版”解释（如用“血管堵塞”替代“动脉粥样硬化”），并预留5-10分钟解答患者疑问；

2.针对老年、儿童等特殊群体，开展“共情沟通”专项培训（每月1次），模拟“耳聋患者需纸笔交流”“儿童恐惧检查需安抚情绪”等场景，考核合格后方可上岗；

3.优化门诊导诊服务：增设智能排队叫号屏实时显示各科室等待时间，导诊人员佩戴“服务评价”胸牌，推行“首问负责制”（即首位接待人员需全程跟进患者需求直至解决）；

4.建立投诉“1-3-7”响应机制：1小时内登记投诉信息并联系患者，3个工作日内完成初步调查并反馈进展，7个工作日内形成书面处理结果（需患者签字确认），投诉处理情况与科室绩效考核直接挂钩（每超期1例扣减科室绩效2%）。

责任主体与完成时限

-责任主体：医务科（沟通规范）、护理部（导诊服务）、投诉管理办公室（投诉处理）；

-完成时限：沟通手册及培训2024年3月底前完成，导诊优化2024年4月10日前落地，投诉机制2024年4月底前全面执行。

二、廉洁行医与职业操守问题自查整改

自查内容

1.医护人员是否存在收受患者或家属“红包”“礼品”行为；

2.与医药、器械企业交往是否合规（如接受赞助、参加学术活动、设备试用等）；

3.诊疗过程中是否存在“开单提成”“过度检查/用药”等利益关联行为；

4.科室内部奖金分配是否与药品、检查收入挂钩。

存在问题

1.个别医护人员对“非现金利益”警惕性不足，如接受医药代表赠送的定制纪念品（如印有企业标识的文具、水杯），虽价值不高但存在廉洁风险；

2.部分科室在选择检查项目时，对“必要性”评估不够严格（如普通感冒患者开具胸部CT而非X光），存在“设备使用率考核”隐性驱动因素；

3.少数医生在推荐院外药房药品时，未明确告知患者“非医院采购”及可能的价格差异，引发患者对“利益关联”的质疑；

4.部分科室奖金分配方案中，检查、手术收入占比达30%以上，间接导致“重收益、轻合理”倾向。

整改措施

1.严格执行《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，将“非现金利益”纳入廉洁风险防控范围，明确“禁止接受任何形式的企业馈赠（包括纪念品、赞助）”，违规者取消当年评优资格并扣发3个月绩效；

2.修订《诊疗项目合理性评估制度》，由质控科每月抽取100份病历，重点核查“检查/用药与诊断匹配度”（如感冒患者CT阳性率需低于5%），超标的科室需提交书面说明并整改；

3.规范院外药品推荐流程：医生需填写《院外药品推荐审批表》，注明药品名称、用途、院外药房资质（需经药学部审核），并向患者出具《外购药品知情书》（包含价格对比、风险提示），留存患者签字确认记录；

4.调整科室奖金分配方案：取消检查、药品收入直接挂钩条款，将“合理诊疗率”（95%以上）、“患者满意度”（90分以上）、“药占比”（不超过30%）作为核心考核指标（占比60%），剩余40%与工作量、技术难度挂钩。

责任主体与完成时限

-责任主体：纪委办（廉洁监督）、质控科（诊疗评估）、药学部（药品管理）、财务科（奖金分配）；

-完成时限：廉洁制度重申2024年3月15日前完成，诊疗评估2024年4月起每月执行，药品推荐规范2024年3月底前落地，奖金方案调整2024年5月1日起实施。

三、诊疗规范与医疗质量问题自查整改

自查内容

1.病历书写的完整性、准确