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吞咽困难中医诊疗方案

吞咽困难是临床常见症状，指食物从口腔至胃贲门运送过程中受阻，表现为进食时自觉咽、胸骨后或剑突下有停滞、哽噎感。中医虽无“吞咽困难”病名，但根据其临床表现，可归属于“噎膈”“梅核气”等范畴。其中“噎”指吞咽时哽噎不顺，“膈”指胸膈阻塞、饮食不下，二者常并见，故合称“噎膈”；而梅核气以咽中如有物阻、吞之不下、吐之不出为特征，多无进食困难，需注意鉴别。本病病位在食管，与肝、脾、胃、肾密切相关，基本病机为食管阻滞或失养，属本虚标实之证，标实以气滞、痰阻、血瘀为主，本虚以阴津亏损、阳气衰微为要。临床需结合四诊信息与现代医学检查，明确病因，辨证施治，综合调护。

一、病因病机分析

1.七情内伤：长期忧思恼怒，肝失疏泄，气机郁结，横逆犯胃，胃失和降；或忧思伤脾，脾失健运，水湿不化，聚而为痰。气痰交阻于食管，渐致食管不利，发为吞咽哽噎。若肝郁化火，灼伤津液，食管失润，亦可加重梗阻。

2.饮食不节：嗜食辛辣燥热（如辣椒、烈酒）、肥甘厚味（如烧烤、油炸食品），或长期饮食过热、过快，损伤脾胃，酿生湿热痰浊；或过食生冷，寒邪伤脾，脾阳不振，水湿内停。痰浊壅滞，阻滞食管，日久化热伤阴，食管失濡，终致吞咽困难。

3.劳倦过度：久劳耗气，脾胃虚弱，气血生化不足，食管失于濡养；或房劳伤肾，肾阴亏虚，虚火上炎，灼津为痰，痰火互结，食管不利；若肾阳不足，脾失温煦，水湿不化，痰饮内停，亦可阻滞食管。

4.年老体衰：年高之人，气血渐衰，肾阴肾阳亏虚。肾阴不足则津不上承，食管失润；肾阳不足则脾阳失温，痰饮内生，食管失于温通，终成噎膈之候。

以上诸因相互影响，初起多为气郁、痰阻、血瘀等标实之证，病在气分；久则气郁化火，耗伤阴津，或痰瘀化热，灼伤血络，由气及血，转为津亏热结、瘀血内结之证；后期阴损及阳，气血阴阳俱虚，终致气虚阳微之重候。

二、诊断要点

（一）中医四诊信息采集

1.问诊：重点询问吞咽困难的起病缓急（急性起病多为外感或异物梗阻，慢性起病多属内伤）、程度（仅固体食物困难或流质亦难）、部位（咽部、胸骨后或剑突下）、伴随症状（如胸骨后灼痛、反酸、嗳气、呕吐痰涎或食物、声音嘶哑、体重下降）、诱因（情绪波动、饮食不当、寒冷刺激）及既往史（胃食管反流病、食管炎、食管癌术后等）。

2.望诊：观察患者形体（消瘦多属津亏血少，肥胖多属痰浊内盛）、面色（萎黄为脾虚，颧红为阴虚）、舌苔（舌红少津为阴虚，苔白腻为痰阻，舌暗有瘀斑为血瘀）。

3.闻诊：注意语言清晰度（声音嘶哑需警惕喉返神经受压）、呼吸深浅（气促多属气虚）、呕吐物气味（酸腐为食积，臭秽为胃热）。

4.切诊：脉诊以弦滑（痰气交阻）、细数（津亏热结）、细涩（瘀血内结）、沉细（气虚阳微）为常见；触诊注意颈部、锁骨上淋巴结有无肿大（提示恶性病变可能）。

（二）现代医学辅助检查

1.胃镜检查：可直接观察食管黏膜病变（如炎症、溃疡、肿瘤），取组织活检明确病理性质，是诊断器质性吞咽困难（如食管癌、贲门失弛缓症）的金标准。

2.食管钡餐造影：通过钡剂充盈缺损、狭窄、蠕动异常等表现，评估食管形态及运动功能，对贲门失弛缓症（“鸟嘴征”）、食管裂孔疝有诊断价值。

3.食管测压：检测食管下括约肌压力、食管体部蠕动波幅及传导速度，用于功能性吞咽困难（如食管痉挛、胃食管反流病）的评估。

4.其他检查：胸部CT可了解肿瘤外侵及转移情况；喉镜检查排除咽喉部病变（如喉癌、会厌囊肿）；血常规、肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）辅助判断病情。

三、辨证论治

（一）痰气交阻证

主症：吞咽哽噎，胸膈痞满，情志不畅时加重；次症：嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干不欲多饮；舌脉：舌苔薄白腻，脉弦滑。

病机：肝郁气滞，脾失健运，痰气交阻于食管。

治法：开郁化痰，润燥降气。

方药：启膈散（沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠）加减。若气郁较甚，加香附、苏梗增强理气；痰涎较多，加陈皮、法半夏燥湿化痰；兼见脘腹胀满，加枳壳、厚朴行气除满。

（二）津亏热结证

主症：吞咽梗涩而痛，固体食物难下，流质稍可；次症：口干咽燥，五心烦热，大便干结如羊屎；舌脉：舌红少津，或有裂纹，脉细数。

病机：气郁化火，或痰瘀化热，灼伤津液，食管失濡。

治法：滋阴养血，润燥生津。

方药：沙参麦冬汤合五汁安中饮（沙参、麦冬、玉竹、天花粉、生地黄、梨汁、藕汁、牛乳、生姜汁）加减。若虚热明显，加石斛、知母清热生津；大便秘结难下，加火麻仁、郁李仁润肠通便；伴胸胁胀痛，加川楝子、白芍疏肝止痛。

（三）瘀血内结证

主症：吞咽梗阻，食不得下，甚则饮水难进；次症：胸膈疼痛，固定不移，面色暗黑，肌肤甲错；舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。