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前循环串联闭塞的血管内治疗进展(2025)

前循环串联闭塞（anteriorcirculationtandemocclusion，ACTO）指颈内动脉颅外段（extracranialinternalcarotidartery，EICA）或颅内段（intracranialinternalcarotidartery，ICA）与大脑中动脉（middlecerebralartery，MCA）等远端动脉同时发生闭塞，占急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）的5%-15%。此类病变因近端大血管狭窄/闭塞合并远端血栓栓塞，血流重建难度大，传统静脉溶栓再通率不足30%，血管内治疗（endovasculartreatment，EVT）虽为核心手段，但受斑块性质、侧支代偿、操作顺序等因素影响，术后90天良好功能预后（mRS≤2）率仅40%-50%。2025年，随着影像学评估技术的革新、器械研发的突破及治疗策略的优化，ACTO的血管内治疗已进入精准化、个体化阶段，关键进展体现在以下方面。

一、多模态影像学评估的精准化：从结构识别到病理表型解析

传统影像学仅能显示血管闭塞部位及侧支状态，2025年技术突破在于通过多模态融合实现对斑块成分、血栓性质及血流动力学的定量分析，为治疗决策提供分子-结构-功能三维信息。

1.斑块成分的高分辨成像

高场强3.0TMRI联合三维黑血T1加权成像（3D-T1WI）与T2加权成像（3D-T2WI）已常规应用，可清晰显示EICA斑块的纤维帽完整性（敏感性92%，特异性89%）、脂质核心体积（≥40%提示易损性）及钙化程度（CT值≥1000HU为重度钙化）。一项纳入500例ACTO患者的多中心研究（TANDEM-IMAGING2025）显示，易损斑块（纤维帽破裂+大脂质核心）患者远端栓塞风险较稳定斑块高2.3倍，需优先使用远端保护装置；而重度钙化斑块（钙化积分＞1000）因支架贴壁困难，更适合球囊扩张联合药物洗脱支架（drug-elutingstent，DES）。

2.血栓成分的CT能谱分析

双源能谱CT通过40keV单能谱图像及有效原子序数（Zeff）值可区分血栓类型：红色血栓（Zeff=7.4-7.8）富含红细胞，对接触性溶栓敏感；白色血栓（Zeff=6.8-7.2）以血小板为主，需更强的机械取栓。2025年新发布的THROMBUS-TYPE研究证实，基于能谱CT的血栓分型指导治疗可使首次再通率（mTICI2b-3）从68%提升至82%（P=0.003），其中红色血栓联合替罗非班接触溶栓，白色血栓采用双支架取栓器（如最新一代SolitaireABPrime）可显著提高效率。

3.血流动力学的动态评估

四维CT血管成像（4D-CTA）结合计算流体力学（CFD）模拟技术，可量化闭塞段近端血流速度（正常＞30cm/s，＜15cm/s提示严重低灌注）及侧支代偿分数（collateralflowscore，CFS）。CFS≥3分（基于TANDEM-CFS评分）的患者即使存在ACTO，2小时内不干预的梗死进展风险仅8%，而CFS≤2分者45分钟内即可能出现核心梗死扩大。这一技术使时间窗概念升级为组织窗，为延迟就诊患者（发病6-24小时）提供了更精准的治疗筛选依据。

二、新型器械研发：从通用型到场景化设计

2025年，针对ACTO的器械研发聚焦于解决近端斑块处理与远端血栓清除的协同问题，核心突破在于器械的分层适配与功能集成。

1.近端斑块处理器械：低-profile与抗再狭窄的平衡

传统颈动脉支架（carotidarterystent，CAS）因输送系统直径大（6-8F），在急性卒中场景下增加血管损伤风险。2025年上市的MicroStentCAS采用镍钛合金激光雕刻技术，输送鞘仅5F，支架网孔密度（120孔/mm2）较传统支架提高40%，可减少斑块脱垂；同时表面涂覆雷帕霉素（载药量1.5μg/mm2），12个月再狭窄率从12%降至3%（来自STENT-FREE研究）。对于钙化斑块，新型球囊扩张导管（AngioSculpt3D）通过螺旋形切割刃（深度0.15mm）联合高压扩张（16atm），可使钙化环断裂率从58%提升至89%，为支架植入创造良好贴壁条件。

2.远端取栓器械：可调节贴壁性与血栓捕获率的提升

第七代支架取栓器（TrevoXP）采用变径设计，近端直径6mm（贴合MCAM1段），远端直径4mm（适应M2段），网丝间距从0.3mm缩小至0.15mm，血栓捕获率提高至91%（vs前一代78%）。针对白色血栓的高弹性，新型抽吸导管（Penumbra7MAXACE）增加了远端软头