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医院医保信息应急预案

为有效应对医院医保信息系统运行过程中可能出现的各类突发情况，确保参保患者医保结算服务连续性、数据安全性及医院医保业务正常开展，最大程度减少因系统故障对患者就医体验和医院运营造成的影响，结合医院实际业务场景与信息系统架构特点，制定本应急预案。

一、应急组织体系与职责分工

医院成立医保信息应急指挥小组（以下简称“指挥小组”），作为突发情况下的最高决策与协调机构，全面统筹应急处置工作。

1.指挥小组成员构成

组长：分管信息与医保工作的副院长（负责应急处置的全面指挥、资源调配及对外协调）

副组长：信息科科长、医保办主任（协助组长开展工作，分别负责技术层面与业务层面的具体调度）

成员：信息科技术骨干（2名）、医保办审核岗负责人、财务科结算组组长、各临床科室护士长代表（1名）、网络运维工程师、系统开发商驻场工程师（如有）。

2.各成员职责

-组长：在系统故障发生后15分钟内启动应急响应，批准应急处置方案；协调医院管理层、医保行政部门及外部技术支持单位；决策是否启动手工结算、切换备用系统或向社会发布安民公告。

-副组长（信息科科长）：组织技术团队开展故障排查，确定故障类型（硬件、软件、网络或外部攻击）及影响范围；监督备用系统切换、数据恢复等技术操作；向组长实时汇报技术进展。

-副组长（医保办主任）：对接医保局信息中心，同步故障情况并获取政策支持；指导临床科室与结算窗口进行手工登记、纸质单据留存；统计受影响患者数量及结算金额，为后续数据补传提供依据。

-信息科技术骨干：24小时轮班值守监控平台（含医保系统日志、服务器状态、网络流量）；故障发生后10分钟内到达现场，使用专业工具（如Wireshark抓包、服务器日志分析软件）定位问题；执行双机热备切换、异地容灾数据恢复等操作。

-医保办审核岗负责人：梳理当前医保政策要点（如报销比例、病种限制），编制《手工结算操作指引》供结算窗口人员使用；核对故障期间产生的纸质单据，确保信息与医保系统要求一致（如患者姓名、身份证号、就诊项目编码）。

-财务科结算组组长：调配备用收费终端（支持离线打印、手工录入），确保故障期间现金、电子支付通道正常；统计手工结算金额，与医保办核对后建立台账，避免重复结算或漏结。

-临床科室护士长：在本科室候诊区张贴故障提示，引导患者至指定窗口登记；安抚情绪激动患者，协调医生优先为急诊、重症患者开具纸质处方及检查单，减少因系统故障导致的诊疗延误。

-网络运维工程师：检查医院内网与医保专线（通常为两条不同运营商线路）的连通性，测试关键节点（如核心交换机、防火墙）的流量负载；若确认网络中断，立即启用备用线路并联系运营商排查故障。

-系统开发商驻场工程师：协助分析系统日志中的异常代码（如接口调用失败、数据库连接超时）；提供开发商技术支持热线，协调远程或现场修复程序漏洞（如医保编码匹配错误、结算规则冲突）。

二、风险场景识别与分级标准

通过对医院近3年医保信息系统故障案例的复盘（共记录故障27次，其中系统崩溃5次、数据异常12次、网络中断8次、外部攻击2次），结合当前系统架构（基于HIS核心数据库，通过医保接口程序与省/市医保平台对接），梳理以下主要风险场景及分级标准：

1.系统级故障（Ⅰ级响应）

-触发条件：医保结算功能全院性中断超过30分钟（如主服务器宕机、数据库崩溃、医保接口程序大面积报错）；或因勒索病毒攻击导致医保数据加密无法访问。

-影响范围：所有门诊、住院结算窗口无法使用医保电子凭证、社保卡结算；医生工作站无法调取患者医保参保状态（如是否欠费、是否属大病保险范围）；检查检验科室无法确认医保项目报销资质（如CT检查是否在医保目录内）。

2.部门级故障（Ⅱ级响应）

-触发条件：单个或多个科室（如门诊收费1-3号窗口、住院结算科）的医保结算功能异常超过15分钟；或部分核心模块（如住院费用预结算、异地就医备案）无法使用，但其他模块（如门诊挂号、电子处方）正常。

-影响范围：特定区域患者需转移至其他窗口结算；住院患者无法办理出院结账，需延迟至系统恢复后处理；异地就医患者无法完成备案，需手工登记信息待系统恢复后补录。

3.单点故障（Ⅲ级响应）

-触发条件：单个终端（如某诊室医生电脑、某收费窗口POS机）的医保读卡功能异常，或单条医保接口调用失败（如某药品编码与医保目录匹配错误），未影响其他终端或模块运行。

-影响范围：个别患者需更换终端结算，或由工作人员手工录入医保编码（如将错误的“12345”更正为正确的“67890”），整体业务流程基本不受阻。

三、应急响应具体流程

（一）预警与监测

信息科运维团队通