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眼科视光服务协议（2025年青少年近视矫正方案）

甲方（服务提供方）：[机构名称]

统一社会信用代码/注册号：[机构代码]

地址：[机构地址]

联系人：[机构联系人]

联系电话：[机构电话]

乙方（服务接受方监护人）：[监护人姓名]

身份证号码：[监护人身份证号码]

地址：[监护人地址]

联系电话：[监护人电话]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就为乙方子女[子女姓名]（身份证号码：[子女身份证号码]，出生日期：[子女出生日期]，现就读于[子女学校名称]）提供“眼科视光服务协议（2025年青少年近视矫正方案）”相关服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方子女提供以下眼科视光服务：

（1）进行全面的眼科检查，包括但不限于视力、屈光度数（球镜度数、柱镜度数及轴位）、眼压、角膜地形图、非接触式光学相干断层扫描（OCT）、眼底检查（根据年龄和具体情况调整）、裂隙灯检查等，以评估眼部健康状况和近视程度；

（2）进行专业的视功能与双眼视功能评估，包括调节功能、集合功能、辐辏功能等测试，判断是否存在视功能异常；

（3）基于检查和评估结果，由具备资质的专业视光师或眼科医生为乙方子女制定个性化的近视管理方案，方案类型可能包括非手术矫正（如角膜塑形镜验配、低浓度阿托品滴眼液使用指导、视觉训练、功能性框架眼镜推荐等）及符合规范的青少年近视矫正手术信息告知（仅供参考，最终是否手术及何种手术由乙方决定并另行就医）；

（4）如乙方选择非手术矫正方案中的角膜塑形镜验配服务，甲方将提供符合国家标准的产品验配，包括但不限于验配前咨询、泪液分泌测试、角膜曲率测量、试戴评估、配镜制作、配戴指导、初期复查、定期复查等；

（5）提供定期的复查与跟踪服务，复查频率通常为每三个月或每六个月一次（具体频率根据矫正方案和医嘱确定），内容包括视力、屈光度数复查、角膜形态观察、眼压、眼底等项目的检查，以及根据复查结果调整矫正方案的建议；

（6）根据协议约定，可能提供附加服务，如定制化的视觉训练课程、青少年近视防控知识讲座、家长咨询等。

第二条服务期限与时间安排

2.1本协议有效期为自[起始日期]至[终止日期]。

2.2服务周期：针对初次检查、方案制定及初步验配（如涉及）的服务，在本协议有效期内完成。后续的定期复查与跟踪服务根据实际情况安排，乙方需按时配合完成。

2.3服务时间：常规服务时间安排为工作日[具体时间段]，具体复查时间需提前预约。甲方应尽量为乙方子女安排便捷的服务时间。

第三条费用与支付方式

3.1服务费用：

（1）基础眼科检查费：人民币[金额]元；

（2）视功能评估费：人民币[金额]元；

（3）个性化方案设计费：人民币[金额]元；

（4）角膜塑形镜（若选择）费用：包括镜片费、镜盒费、首次验配服务费等，共计人民币[金额]元；后续更换镜片费用按市场价协商，具体标准及周期见补充说明；

（5）低浓度阿托品滴眼液（若开具处方）费用：按实际购买量及价格结算；

（6）视觉训练课程费（若选择）：每次人民币[金额]元，或套餐价人民币[金额]元；

（7）定期复查费：每次人民币[金额]元；

（8）其他服务费用：如涉及特殊检查、加急服务等，费用按甲方公示标准执行。

*注：以上费用为预估费用，具体以实际发生的服务项目及甲方官方公示的价格为准。*

3.2支付方式：乙方应按照本协议约定及甲方实际提供的服务，向甲方支付相应的服务费用。

（1）首次支付：本协议签订后/服务开始前支付人民币[金额]元作为定金/预付款；

（2）分期支付：服务过程中，根据服务进度支付人民币[金额]元/人民币[金额]元；

（3）尾款支付：服务完成/周期结束后支付剩余费用人民币[金额]元；

（4）支付方式：现金支付、银行卡刷卡、支付宝、微信支付等甲方接受的支付方式。

3.3费用调整：如遇国家政策调整、材料成本显著变化等因素导致服务费用需调整的，甲方应在调整前[天数]日书面通知乙方，经乙方确认后执行。若乙方不同意调整，可解除本协议。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照本协议约定向乙方收取服务费用；

（2）有权要求乙方提供乙方子女真实、准确的健康信息和相关资料；

（3）应确保提供服务的专业人员具备相应资质和经验；

（4）应按照约定内容、标准和流程为乙方子女提供专业、规范的眼科视光服务；

（5）应保护乙方子女及其提供的个人信息和健康隐私，未经授权不得泄露；

（6）应按照约定的时间安排乙方子女进行复查和跟踪服