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2025年院感质控科工作情况总结及2026年工作计划

2025年，在医院党政领导班子的统筹指导下，院感质控科紧密围绕“预防为主、精准防控、持续改进”的核心目标，以国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2023年版）》等规范为基准，结合医院年度质量安全管理重点，系统推进院感防控体系建设、全流程监测干预、重点环节精细化管理及应急能力提升，各项工作取得阶段性成效。现将本年度工作开展情况总结如下，并结合现存问题及医院发展需求，提出2026年工作计划。

一、2025年工作情况总结

（一）制度建设与责任落实，筑牢防控基础

本年度以“制度标准化、执行规范化”为导向，完成院感管理制度的动态更新。针对国家新发布的《三级医院评审标准（2025年版）》中感染防控相关条款，组织多学科专家对原有32项制度进行逐条梳理，重点修订《手术部位感染预防控制制度》《内镜诊疗中心感染防控操作规范》《多重耐药菌医院感染防控管理办法》等7项制度，新增《医疗废物分类收集异常情况处置流程》《外来器械及植入物清洗消毒监测标准》2项制度，确保制度与行业规范、医院实际需求同步。

同步强化责任体系，将院感防控指标纳入科室年度综合目标考核（占比8%），明确科室主任为第一责任人、护士长为直接责任人、院感监控医师/护士为执行责任人的三级管理架构。通过“月督导-季反馈-年考评”机制，对12个临床科室、5个医技科室开展制度落实专项检查24次，发现问题137项，均通过“问题清单-整改措施-效果验证”闭环管理完成整改，整改率100%。

（二）培训考核与能力提升，强化意识技能

以“全员覆盖、分层培训、精准考核”为策略，构建“基础培训+专科强化+应急演练”的三维培训体系。全年开展院级培训12场（含线上直播4场），覆盖医务人员、保洁员、护工等6类人员共4800余人次，培训内容涵盖手卫生规范（WS/T313-2019）、消毒供应中心管理（WS310-2016）、核酸采样点感染防控等核心内容；针对ICU、新生儿科、血液透析室等重点科室，联合科室制定个性化培训方案，开展专科培训20场，累计260人次参与；组织应急演练4次（含新冠病毒感染、不明原因肺炎、多重耐药菌暴发等场景），覆盖门急诊、发热门诊、病房等关键区域，参与人员320人次，通过演练发现应急物资调配响应时间可缩短至15分钟（较去年提升30%）、防护服穿脱不规范率从12%降至2%。

考核方面，采用“理论+实操”双轨制，全年组织院感知识考核6次，参考率99.2%，平均得分93.5分；实操考核覆盖手卫生、穿脱防护装备、医疗废物分类等6项技能，合格率98.7%，较2024年提升1.2个百分点。针对考核未达标人员，建立“一对一”帮扶机制，复考通过率100%。

（三）监测预警与干预改进，实现精准防控

依托医院感染监测系统（HIS-院感模块），完善“实时监测-自动预警-快速处置”闭环。全年监测住院患者3.8万人次，医院感染总发生率0.82%（目标值≤1%），较2024年下降0.15个百分点；重点部位感染中，呼吸机相关肺炎（VAP）发生率0.45‰（目标值≤1‰）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率0.32‰（目标值≤0.5‰）、血管导管相关血流感染（CLABSI）发生率0.21‰（目标值≤0.3‰），均优于国家基准值。

手卫生依从性监测采用“智能感应计数+暗查”双模式，全年累计监测3.2万次，依从性96.3%（目标值≥95%），较2024年提升1.1个百分点；手卫生正确率通过采样检测（共采集医务人员手样本1200份），合格率99.1%，较去年提升0.6个百分点。

环境与消毒质量监测方面，对28个重点科室（如手术室、新生儿科、血透室）的空气、物表、医务人员手、使用中消毒液等进行采样，全年累计检测2400份样本，合格率99.5%（去年98.9%），其中ICU物表清洁质量（ATP生物荧光检测）均值从50RLU降至35RLU（标准≤100RLU）。针对2例物表采样不合格（均为门诊候诊区座椅），立即追溯清洁流程，调整清洁频率（由每日1次增至2次）并加强培训，后续复检全部合格。

（四）重点环节与高风险管理，严守安全底线

1.手术相关感染防控：联合手术室、麻醉科、外科等制定《围手术期感染防控操作清单》，涵盖术前皮肤准备、术中无菌操作、术后敷料更换等18项要点。全年监测手术患者8200例，手术部位感染（SSI）发生率0.31%（目标值≤0.5%），其中Ⅰ类切口SSI发生率0.12%（目标值≤0.2%），较去年下降0.08个百分点。通过对12例SSI病例的回溯分析，发现3例与术中器械传递延迟（≥5分钟）相关，随即优化手术器械备用方案，将备用器械准备时间缩短至2分钟内。

2.内镜