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门(急)诊诊疗信息页数据采集质量与接口规范

门（急）诊诊疗信息页数据采集是医疗机构信息化建设的核心环节，直接影响临床决策支持、医疗质量监管及患者服务效率。其数据质量与接口规范需覆盖全流程关键节点，确保数据真实、完整、可用，同时满足系统间高效、安全的交互需求。

一、数据采集范围与核心数据项

门（急）诊诊疗信息采集需覆盖就诊全周期，涵盖患者身份、就诊过程、诊疗行为及费用结算四大维度，具体数据项需结合临床实际需求精准定义，避免冗余或遗漏。

（一）患者身份信息

患者身份信息是数据关联的基础，需确保唯一性与准确性。核心数据项包括：

-患者标识：主索引（如医保电子凭证号、居民健康卡号）、医疗机构内部唯一标识（如门诊号、急诊号）；

-基本属性：姓名（与身份证一致）、性别（采用“男”“女”或标准代码“1”“2”）、出生日期（YYYY-MM-DD）、身份证件类型（如身份证、护照）及号码（脱敏存储时保留前6位与后4位，中间以“”替代）；

-关联信息：联系人姓名、与患者关系（如配偶、子女），仅用于紧急联络，不采集具体联系方式（如电话、地址）。

（二）就诊过程信息

就诊过程信息反映诊疗行为时序，需精确记录关键时间节点与责任主体：

-就诊基础：就诊类型（门诊/急诊）、就诊科室（如内科、急诊科）、就诊时间（精确到分钟，格式YYYY-MM-DDHH:MM）、接诊医生（姓名及执业医师编号）；

-就诊状态：初诊/复诊（复诊需关联历史就诊ID）、是否预约（预约类型如现场、网络）、预约时间；

-转归信息：离院方式（如治愈、好转、转院）、离院时间、是否需要随访（随访周期如3天、7天）。

（三）诊疗行为信息

诊疗行为信息是临床决策的核心依据，需涵盖诊断、检查、用药等关键环节：

-诊断信息：主诊断（疾病名称及ICD-10编码）、次诊断（最多5个）、诊断依据（如症状、检查结果）、诊断时间（与就诊时间逻辑关联）；

-检查检验：项目名称（如血常规、CT）、项目编码（采用国家或行业标准）、申请时间、执行时间、结果描述（数值型需标注单位，如“白细胞计数10×10^9/L”）、参考范围、报告医生；

-用药信息：药品名称（通用名）、规格（如“0.5g/片”）、剂量（如“1片”）、用法（如“口服”）、频次（如“每日2次”）、疗程（如“3天”）、药品类型（西药/中成药）、是否医保用药；

-处置操作：操作名称（如静脉输液、清创缝合）、操作编码（ICD-9-CM-3）、操作等级（一级/二级）、执行医生、操作时间、麻醉方式（如局部麻醉）。

（四）费用结算信息

费用信息需与诊疗行为一一对应，支撑医保审核与患者对账：

-费用项目：名称（如“挂号费”“CT检查费”）、类别（诊查费/检查费/药费）、单价、数量、总金额；

-结算方式：医保类型（城镇职工/城乡居民）、医保统筹支付金额、个人自付金额、其他支付（如商业保险）；

-票据信息：发票号（与医疗机构收费系统关联）、开票时间、收费员姓名。

二、数据质量核心要求

数据质量是信息应用的生命线，需从准确性、完整性、一致性、及时性、规范性五维构建标准，确保数据“可用、可信、可追溯”。

（一）准确性

数据需与实际诊疗行为完全一致，禁止主观臆造或错误转录。例如：诊断编码需与病历描述匹配（如“上呼吸道感染”对应ICD-10编码J00-J06）；检查结果数值需与设备输出一致（如血糖值“6.2mmol/L”不可误录为“62mmol/L”）；药品剂量需符合说明书或临床路径（儿童用药剂量需结合体重计算）。

（二）完整性

关键数据项需“应采尽采”，无缺失、无遗漏。必选数据项包括：患者主索引、就诊时间、接诊医生、主诊断及编码、检查/检验结果（阳性结果必须采集）、药品通用名及剂量、费用总金额及自付金额。可选数据项（如联系人关系）需在系统中标记“可选”，避免因强制填写导致数据失真。

（三）一致性

同一数据在不同系统间需“同源同标”。例如：患者主索引需在HIS（医院信息系统）、EMR（电子病历系统）、LIS（检验系统）中统一；诊断编码需采用最新版ICD-10，禁止混用旧版或自定义编码；药品名称需使用国家药典通用名，避免商品名干扰。

（四）及时性

数据采集需与诊疗行为“同步或滞后可控”。急诊检查结果需在出具后15分钟内采集（如血气分析），普通检查结果不超过2小时；处方开具后30分钟内完成药品信息采集；离院信息需在患者离开诊室后10分钟内录入系统，避免因延迟导致数据与实际状态不符。

（五）规范性

数据格式需符合统一标准，降低系统解析成本。例如：日期时间统一为“YYYY-MM-DDHH:MM:SS”；数值型数据需标注单位（如“mmHg”“mmol/L”）；文本型数据长度限制（如患者姓名不