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2025年质控科工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院领导班子的统筹指导下，质控科以“强基础、促规范、提质量、防风险”为核心目标，围绕医疗质量安全核心制度落实、重点领域质量改进、信息化质控工具应用、全员质量意识提升四大主线，系统推进全流程、全环节质量管控工作。全年累计开展专项质控检查42次，覆盖临床、医技、护理、药学等38个科室；完成病历质控8962份，甲级病历率98.7%，较2024年提升0.5个百分点；医疗质量安全事件同比下降12%，未发生重大安全责任事故；牵头完成5项院级质量改进项目，其中“手术患者身份核查准确率提升”项目获省级医疗质量改进优秀案例。现将本年度工作总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年主要工作成效

（一）完善质控体系，夯实制度执行根基

本年度重点推进质控体系“标准化、网格化、动态化”建设。一是修订《医院质量与安全管理手册（2025版）》，梳理医疗、护理、院感等12个专业质控标准，新增“日间手术质控要点”“多学科会诊（MDT）操作规范”等8项制度，删除与现行规范不符的11项条款，确保制度与国家、行业最新要求同步。二是构建“院-科-组”三级质控网络，明确院级质控科、科室质控小组、诊疗组质控员职责，将216名临床医护人员纳入质控员队伍，通过“每月科室自查+季度院级抽查+年度综合评价”模式，实现质控责任到岗、任务到人。三是建立制度执行动态评估机制，每季度抽取5%的科室开展“制度落实回头看”，针对病历书写、危急值报告等10项核心制度执行情况进行现场核查，全年下发整改通知书68份，整改完成率99.3%，推动制度从“上墙”向“上心”“上手”转化。

（二）聚焦重点领域，深化质量精准改进

针对医疗质量薄弱环节，本年度重点开展四大专项质控：

1.门诊质量提升行动。针对门诊“三长一短”（挂号、候诊、缴费时间长，就诊时间短）问题，联合门诊部、信息中心优化叫号系统，设置“弹性号源”动态调整机制，通过质控数据监测发现：高峰时段候诊超过30分钟的患者占比从18%降至8%；同时加强门诊病历质控，要求初诊病历必须包含主诉、现病史、查体、辅助检查、诊断及处理意见6项要素，抽查3200份门诊病历，完整率从89%提升至95%。

2.住院环节规范管理。以“缩短平均住院日”“降低非计划再次手术率”为突破口，制定《住院患者分阶段诊疗指引》，明确术前准备、术后康复等关键节点的质控指标。全年平均住院日7.8天，较2024年缩短0.6天；非计划再次手术率0.8%，低于三级医院质控目标（1.5%）；开展“围手术期质控周”活动，组织麻醉科、手术室、外科联合检查，重点核查手术安全核查表填写完整性，合格率从92%提升至98%。

3.院感防控提质增效。联合院感科建立“环境-人员-操作”三维质控体系，每月对ICU、血液透析室等重点部门进行空气培养、手卫生监测，全年监测样本1200份，合格率99.5%；针对内镜清洗消毒、医疗废物管理等高频问题，制作标准化操作视频3部，组织现场演练12场，相关问题发生率下降60%；在秋冬季呼吸道传染病高发期，开展“院感防控突击检查”4次，及时排查并整改通风系统隐患2处、防护用品管理漏洞3个。

4.药事质量全程管控。与药学部协同推进“合理用药”专项质控，重点监控抗生素、肿瘤靶向药、中药注射剂使用情况。通过处方点评系统抽取处方2.1万张，不合理处方率从3.2%降至1.8%；建立“临床药师-主治医师-质控员”三方会诊机制，对特殊药品使用进行前置审核，全年拦截超剂量用药医嘱127例、配伍禁忌医嘱45例；开展“药学知识进科室”活动18场，覆盖医护人员600余人次，临床对药事质控的配合度显著提升。

（三）强化信息支撑，提升质控效率效能

本年度投入120万元升级质控信息系统，实现“数据自动抓取、问题智能预警、改进效果追踪”三大功能迭代：一是对接电子病历、LIS、PACS等11个业务系统，自动采集门急诊量、手术例数、检查阳性率等56项质控指标，减少人工统计误差；二是设置“红黄绿”三色预警模块，对病历超时未归档、危急值未及时处理等23类问题实时预警，全年触发预警信息1.3万条，处理及时率98.5%；三是开发“质量改进分析看板”，可视化展示各科室质控指标趋势，为管理层决策提供数据支撑。例如，通过分析发现某外科科室“Ⅰ类切口手术部位感染率”连续3个月高于全院均值，立即组织专家现场调研，发现系手术器械灭菌环节存在漏洞，整改后该指标回落至正常范围。

（四）注重能力建设，培育质量文化氛围

以“培训+考核+激励”模式提升全员质控能力。一是分层分类开展培训：针对科主任、护士长开展“质量战略与管理工具”培训6场，重点讲解PDCA、RCA（根本原因分析）等方法；针对质控员开展“质控