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2025年质控科年终总结及2026年工作计划

2025年是医院深化高质量发展的关键一年，质控科在院领导班子的统筹指导下，紧扣“医疗质量安全核心制度落实年”主题，以“体系化建设、精准化监控、闭环化整改、同质化提升”为工作主线，协同临床、医技、职能部门构建全流程质控网络，全年累计开展专项检查47次、常规抽查216次，覆盖门急诊、住院、手术、药事、院感等12个业务领域，推动18项核心制度落地细则修订，解决质量问题238项，医疗质量关键指标持续优化。现将本年度工作总结及下一年度计划汇报如下：

一、2025年工作回顾

（一）以制度为基，完善质量管控体系

年初结合三级医院评审新标准及医院“十四五”发展规划，牵头完成《医疗质量安全管理制度汇编（2025版）》修订，新增“日间手术质量控制标准”“多学科诊疗（MDT）质量评价指标”等6项制度，优化“危急值报告流程”“围手术期管理规范”等11项原有制度，明确各部门质量职责边界。针对2024年评审反馈的“部分制度操作性不足”问题，组织临床、药学、护理等15个科室开展“制度落地难点”专题研讨，形成《制度执行指导手册》，通过“流程图+案例说明+常见问题”形式，将23项核心制度转化为可操作的“步骤清单”。例如，在“手术安全核查”制度中，细化麻醉医师、手术医师、巡回护士三方核查的具体内容及时限要求，配套编制核查表填写模板，全年手术安全核查完整率从92.7%提升至98.3%。

（二）以问题为导向，强化过程精准监控

建立“常规+专项+重点”三级监控模式：常规监控依托信息化系统实现每日自动抓取数据，对病历书写时限、抗菌药物使用强度、平均住院日等28项指标进行动态预警，全年触发预警信息1.2万条，经人工复核后推送整改任务876项，整改完成率99.2%；专项监控聚焦高风险环节，开展“围手术期管理”“急危重症患者救治”“输血病历质量”等9个专项检查，其中“围手术期管理”检查覆盖32个手术科室，抽查病历1246份，发现术前评估不规范、术后首次查房超时等问题42项，通过“问题-责任-措施-时限”四清单管理，推动3个月内整改率达100%；重点监控针对新开展技术、薄弱科室及投诉集中领域，对2024年投诉量前5位的科室（急诊、骨科、产科、心内科、儿科）实施“一对一”质量帮扶，通过跟岗检查、病例讨论、流程复盘等方式，帮助急诊科优化“急诊-病房”转诊流程，将转诊等待时间从平均45分钟缩短至20分钟，相关经验在全院推广。

（三）以闭环为核心，提升整改实效

创新“整改追踪-效果评价-长效巩固”闭环管理机制：对检查发现的问题实行“一问题一档案”，明确责任科室、整改措施及完成时限，通过质控系统实时跟踪整改进度，全年下发《质量整改通知书》172份，开展整改“回头看”34次，确保问题不反弹；建立质量改进效果评价体系，从“指标变化、患者反馈、流程优化”三个维度评估整改成效，例如针对“病历归档延迟”问题，通过优化电子病历系统归档提醒功能、增设科室兼职质控员等措施，病历72小时归档率从85.6%提升至94.1%，患者复印病历等待时间缩短30%；对反复出现的共性问题（如“危急值漏登记”“知情同意书签字不规范”），组织多部门分析根本原因，推动修订《危急值管理操作规范》《知情同意书模板库》，从制度层面杜绝同类问题发生。

（四）以培训为抓手，促进质量意识提升

全年开展分层分类质控培训23场，覆盖医务人员2800余人次。针对新入职员工，将“医疗质量安全核心制度”纳入岗前培训必选内容，通过情景模拟、案例分析等形式强化认知；针对科室质控员，每季度举办“质控工具应用”专题培训，重点讲解PDCA循环、根本原因分析（RCA）、失效模式与影响分析（FMEA）等工具，全年科室自主开展PDCA项目46个，其中“降低非计划再次手术率”项目获省级医院质量改进案例三等奖；针对临床一线，结合季度质量分析会，通报典型质量问题并开展“质量安全大家谈”活动，邀请手术安全核查优秀科室、病历质量进步科室分享经验，推动形成“比学赶超”的质量文化氛围。

（五）以信息化为支撑，赋能质控效率升级

完成“医疗质量智能监控平台”二期建设，新增“手术风险预警”“抗菌药物使用合理性分析”“不良事件自动上报”等模块，实现21项质量指标的实时监测与智能分析。例如，“手术风险预警模块”可根据患者年龄、基础疾病、手术级别等12项参数自动评估风险等级，对高风险手术提前推送预警至主刀医师及医务部，全年预警高风险手术137例，均成功实施多学科术前讨论，未发生重大手术安全事件；“抗菌药物使用合理性分析模块”通过对接HIS系统、电子病历系统及微生物实验室数据，自动生成“科室-医师-药品”三级使用分析报告，辅助药学部开展精准点评，全年住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）从42.3降至38