2025年质控科工作总结及2026年工作思路.docxVIP

2025年质控科工作总结及2026年工作思路

2025年，在医院领导班子的统筹指导下，质控科紧扣“以患者为中心、以质量为核心”的管理理念，围绕医疗质量安全核心制度落实、全流程质量管控、质量数据深度应用及质控队伍能力提升四大主线，系统推进各项工作。全年累计开展全院性质量检查42次，覆盖临床、医技、护理、药学等38个科室，组织专项培训16场，参与人数达1200余人次，推动修订质量管理制度21项，优化质控指标37项，医疗质量综合评分较2024年提升8.6%，住院患者不良事件发生率同比下降12.3%，质量改进成效显著。现将本年度工作总结及2026年工作思路汇报如下：

一、2025年主要工作成效与实践经验

（一）以制度优化为基础，构建动态完善的质量体系

年初系统梳理现行质量管理制度，结合国家最新发布的《医疗质量安全改进目标》《医院评审标准实施细则（2025版）》及本院近三年质量问题数据，启动制度“废改立”工作。重点修订《围手术期质量安全管理规范》《危急值报告与处理流程》《病历书写与归档管理办法》等12项核心制度，新增《日间手术质量控制标准》《多学科联合诊疗（MDT）质量评价体系》等9项制度，确保制度内容与临床实际需求、行业标准同步。为强化制度落地，组织“制度解读+案例分析”专题培训8场，通过模拟危急值漏报、围手术期评估缺失等场景演练，帮助医护人员理解制度背后的逻辑；建立“制度执行反馈-问题分析-修订完善”的闭环机制，全年收集一线反馈建议67条，针对“术中用药核对流程繁琐”“MDT会诊时限界定模糊”等问题，完成3项制度的二次修订，制度实用性和可操作性显著提升。

（二）以全流程管控为抓手，提升质量监管精准度

聚焦医疗服务全链条，建立“日常巡查+专项检查+重点督导”的三级质控模式。日常巡查覆盖门急诊、病房、手术室等12个重点区域，由质控科联合护理部、医务部组成3人小组，每周开展2次突击检查，重点核查首诊负责制、三级查房、手术安全核查等核心制度执行情况，全年记录巡查日志156份，发现问题234项，现场整改率92%。专项检查围绕高风险环节展开，针对2024年不良事件高发的“围手术期管理”“静脉输液安全”“患者身份识别”等领域，分别开展3轮专项检查，通过追踪病历、调取监控、访谈患者等方式，深入剖析问题根源。例如，在“围手术期管理”专项检查中，发现2例术前评估漏项、3例手术器械准备不全问题，通过追溯至科室质控小组自查记录，发现部分科室存在“重结果、轻过程”的倾向，随即要求相关科室制定“术前评估清单化”“器械核查双人确认”等改进措施，整改后同类问题发生率下降78%。重点督导则针对季度质量评分末位的5个科室，实行“一对一”帮扶，通过参与科室质控会议、分析科室质量数据、指导制定改进计划等方式，推动科室质量评分平均提升15%。

（三）以数据驱动为支撑，赋能质量改进科学决策

依托医院信息化升级工程，完成质控数据平台与电子病历、LIS、PACS等系统的深度对接，实现287项质控指标的实时抓取与自动分析，数据提取效率较以往提升60%。建立“周简报-月分析-季报告”的数据应用机制：每周生成《质控核心指标简报》，重点监测手术安全核查率、病历书写甲级率等12项关键指标，通过短信推送至科室负责人；每月召开质量分析会，运用柏拉图、鱼骨图等工具，对排名后10位的问题进行根因分析，例如针对“病历归档延迟”问题，发现主要原因为住院医师工作量大、归档流程繁琐，随即协调信息科优化电子病历归档模块，增加“归档倒计时提醒”功能，同时调整住院医师排班，将归档任务纳入绩效考核，次月归档及时率从79%提升至91%；每季度编制《质量改进白皮书》，从科室、病种、操作类型等维度分析质量趋势，为医院管理层提供决策依据。此外，开发“质控数据驾驶舱”可视化模块，在医院大屏实时展示各科室质量评分、指标达标率等信息，形成“比学赶超”的良性竞争氛围。

（四）以能力建设为核心，夯实基层质控基础

针对部分科室质控小组“重检查、轻改进”“重问题、轻分析”的短板，分层分类开展质控队伍培训。对科室质控员，重点培训质控工具应用（如PDCA、RCA）、数据统计分析、质量改进项目设计等内容，全年举办“质控工具实战工作坊”6期，通过“案例导入-工具讲解-分组演练-现场点评”的模式，帮助质控员掌握问题分析与改进的方法；对临床医护人员，开展“质量安全人人有责”系列培训，通过分享不良事件真实案例、演示标准操作视频、组织“我身边的质量隐患”征集活动（共收集建议189条），强化全员质量意识；对新入职人员，将质量安全培训纳入岗前教育必修模块，通过理论考试与情景模拟考核双达标后方可上岗。为检验培训效果，组织质控员“质量改进项目”评比，共收到项目26个，其中“降低中心静脉导管相关血流感染率”项目通过优化手卫生流程、规范导管维护