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- 2026-01-23 发布于四川
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工人工伤赔偿的范本
甲方(用人单位):
地址:
法定代表人:
乙方(受伤员工):
身份证号码:
住址:
鉴于乙方在甲方工作期间不幸发生工伤事故,根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规,甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则,经友好协商,就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:
一、工伤认定
1.1乙方于______年______月______日在甲方工作期间,因工作原因不幸发生工伤事故。
1.2乙方已按照相关规定向甲方提出工伤认定申请,甲方予以认可。
1.3双方确认,乙方的工伤认定结果为:______(工伤等级)。
二、赔偿项目及标准
2.1医疗费用
甲方一次性赔偿乙方因工伤发生的医疗费用,包括但不限于医疗费、住院费、手术费、医药费、康复费、护理费等,共计人民币______元。
2.2一次性伤残补助金
根据乙方的工伤等级,甲方一次性赔偿乙方伤残补助金,共计人民币______元。
2.3一次性工伤医疗补助金
甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补助金,共计人民币______元。
2.4一次性伤残就业补助金
甲方一次性赔偿乙方伤残就业补助金,共计人民币______元。
2.5生活护理费
根据乙方的工伤等级,甲方一次性赔偿乙方生活护理费,共计人民币______元。
2.6误工费
甲方一次性赔偿乙方因工伤事故导致的误工费,共计人民币______元。
2.7护理人员费用
甲方一次性赔偿乙方因工伤事故导致的护理人员费用,共计人民币______元。
2.8营养费
甲方一次性赔偿乙方因工伤事故导致的营养费,共计人民币______元。
2.9交通、住宿费
甲方一次性赔偿乙方因工伤事故导致的交通、住宿费,共计人民币______元。
2.10精神损害赔偿金
甲方一次性赔偿乙方精神损害赔偿金,共计人民币______元。
三、赔偿方式及支付期限
3.1甲方同意在本协议签订后______个工作日内,一次性支付乙方上述赔偿款项。
3.2甲方将赔偿款项支付至乙方指定的以下账户:
账户名称:
开户行:
账号:
3.3乙方收到赔偿款项后,应立即办理相应手续,包括但不限于工伤认定、劳动能力鉴定等。
四、其他约定
4.1本协议签订后,乙方承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何权利,甲方也不再承担任何与本次工伤事故相关的赔偿责任。
4.2乙方承诺,在签订本协议时已充分了解自己的权利和义务,甲方亦已充分履行告知义务。
4.3本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
4.4本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效。
甲方(用人单位):乙方(受伤员工):
(盖章)(签字)
法定代表人:住址:
日期:______年______月______日日期:______年______月______日
附件:
1.工伤认定书
2.医疗费用清单
3.劳动能力鉴定报告
4.其他相关证明材料
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