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  • 2026-01-23 发布于四川
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工人工伤赔偿的范本

甲方(用人单位):

地址:

法定代表人:

乙方(受伤员工):

身份证号码:

住址:

鉴于乙方在甲方工作期间不幸发生工伤事故,根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规,甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则,经友好协商,就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:

一、工伤认定

1.1乙方于______年______月______日在甲方工作期间,因工作原因不幸发生工伤事故。

1.2乙方已按照相关规定向甲方提出工伤认定申请,甲方予以认可。

1.3双方确认,乙方的工伤认定结果为:______(工伤等级)。

二、赔偿项目及标准

2.1医疗费用

甲方一次性赔偿乙方因工伤发生的医疗费用,包括但不限于医疗费、住院费、手术费、医药费、康复费、护理费等,共计人民币______元。

2.2一次性伤残补助金

根据乙方的工伤等级,甲方一次性赔偿乙方伤残补助金,共计人民币______元。

2.3一次性工伤医疗补助金

甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补助金,共计人民币______元。

2.4一次性伤残就业补助金

甲方一次性赔偿乙方伤残就业补助金,共计人民币______元。

2.5生活护理费

根据乙方的工伤等级,甲方一次性赔偿乙方生活护理费,共计人民币______元。

2.6误工费

甲方一次性赔偿乙方因工伤事故导致的误工费,共计人民币______元。

2.7护理人员费用

甲方一次性赔偿乙方因工伤事故导致的护理人员费用,共计人民币______元。

2.8营养费

甲方一次性赔偿乙方因工伤事故导致的营养费,共计人民币______元。

2.9交通、住宿费

甲方一次性赔偿乙方因工伤事故导致的交通、住宿费,共计人民币______元。

2.10精神损害赔偿金

甲方一次性赔偿乙方精神损害赔偿金,共计人民币______元。

三、赔偿方式及支付期限

3.1甲方同意在本协议签订后______个工作日内,一次性支付乙方上述赔偿款项。

3.2甲方将赔偿款项支付至乙方指定的以下账户:

账户名称:

开户行:

账号:

3.3乙方收到赔偿款项后,应立即办理相应手续,包括但不限于工伤认定、劳动能力鉴定等。

四、其他约定

4.1本协议签订后,乙方承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何权利,甲方也不再承担任何与本次工伤事故相关的赔偿责任。

4.2乙方承诺,在签订本协议时已充分了解自己的权利和义务,甲方亦已充分履行告知义务。

4.3本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

4.4本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效。

甲方(用人单位):乙方(受伤员工):

(盖章)(签字)

法定代表人:住址:

日期:______年______月______日日期:______年______月______日

附件:

1.工伤认定书

2.医疗费用清单

3.劳动能力鉴定报告

4.其他相关证明材料

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