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医疗机构全面自查报告范文(通用5篇)

第一篇

为深入贯彻落实医疗卫生相关法律法规，强化医疗机构内部管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，本医疗机构近期开展了全面自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作基本情况

本医疗机构高度重视此次自查工作，成立了以院长为组长，各科室负责人为成员的自查工作领导小组。制定了详细的自查方案，明确了自查范围、内容、方法和时间安排。自查范围涵盖了医院的各个科室和部门，包括临床科室、医技科室、药剂科、护理部、后勤保障等。自查内容包括医疗质量管理、医疗安全管理、药事管理、医院感染管理、医疗器械管理、人员资质管理等多个方面。自查方法采用了科室自查与医院集中检查相结合、资料审查与现场检查相结合、问卷调查与个别访谈相结合的方式，确保自查工作全面、深入、细致。自查工作从[自查开始时间]开始，至[自查结束时间]结束，历时[X]天。

二、自查发现的问题

1.医疗质量管理方面

病历书写质量有待提高。部分病历存在书写不规范、内容不完整、逻辑不清晰等问题。例如，一些病历的病程记录过于简单，对患者的病情变化、治疗措施调整等记录不详细；部分病历的手术记录缺乏关键手术步骤的描述；个别病历存在错别字、语句不通顺等问题。

医疗核心制度执行不够严格。在三级查房制度方面，存在上级医师查房不及时、查房记录不规范的情况；会诊制度落实不到位，部分会诊申请单填写不完整，会诊意见回复不及时；手术分级管理制度执行有偏差，个别手术存在超权限开展的现象。

医疗技术管理存在漏洞。部分新技术、新项目开展前未进行充分的可行性论证和风险评估，缺乏相应的技术准入审批手续；对开展的医疗技术缺乏有效的跟踪和评估，不能及时发现和解决技术应用过程中出现的问题。

2.医疗安全管理方面

患者安全目标落实不够到位。在患者身份识别方面，存在识别方法单一、核对不严格的情况，容易导致错误治疗；手术安全核查制度执行不严格，部分手术在手术开始前未进行全面的核查，存在手术部位错误、手术器械遗留等安全隐患。

应急管理体系不完善。医院应急预案制定不够完善，缺乏针对性和可操作性；应急演练开展不及时、不规范，医护人员对应急预案的熟悉程度不够，在面对突发事件时不能迅速、有效地进行应对。

消防和用电安全存在隐患。部分消防设施和器材老化、损坏，未及时进行维修和更换；消防通道存在杂物堆积的情况，影响疏散逃生；部分电气设备存在线路老化、过载等问题，容易引发火灾事故。

3.药事管理方面

药品采购和储存管理不规范。药品采购渠道不够正规，部分药品的供应商资质审核不严格；药品储存条件不符合要求，部分药品未按照规定的温度、湿度条件储存，容易导致药品质量下降。

处方管理存在问题。部分处方书写不规范，存在药品名称、剂型、剂量、用法用量书写错误的情况；处方审核制度执行不严格，对不合理处方未能及时发现和干预。

抗菌药物使用不合理。抗菌药物使用指征掌握不严格，存在无指征用药、越级使用抗菌药物的情况；抗菌药物联合使用不合理，增加了患者的不良反应发生风险。

4.医院感染管理方面

医院感染防控措施落实不到位。部分医护人员手卫生依从性差，在接触患者前后、进行无菌操作前后未按照规范要求洗手或使用手消毒剂；病房物体表面、医疗器械等清洁消毒不彻底，存在细菌污染的情况。

消毒供应中心管理不规范。消毒供应中心的布局和流程不符合要求，存在交叉污染的风险；消毒灭菌质量监测不及时、不全面，对消毒灭菌效果缺乏有效的评估。

医疗废物管理存在漏洞。医疗废物分类收集不规范，存在将生活垃圾与医疗废物混放的情况；医疗废物暂存处环境脏乱差，未按照规定进行定期消毒和清理；医疗废物转运过程中存在泄漏的风险。

5.医疗器械管理方面

医疗器械采购和验收管理不严格。医疗器械采购未严格按照规定进行招标采购，部分医疗器械的供应商资质审核不严格；医疗器械验收时未进行严格的质量检验，对医疗器械的性能、参数等指标缺乏有效的验证。

医疗器械使用和维护管理不到位。部分医护人员对医疗器械的操作规程不熟悉，存在违规操作的情况；医疗器械维护保养不及时，设备故障频发，影响了医疗服务的正常开展。

医疗器械不良事件监测和报告工作开展不力。对医疗器械不良事件的认识不足，缺乏主动监测和报告的意识；部分医疗器械不良事件未按照规定及时上报，影响了对医疗器械安全隐患的及时发现和处理。

6.人员资质管理方面

部分医护人员资质不符合要求。个别医师未取得相应的执业资格证书，存在非法行医的情况；部分护士未按照规定进行注册，不能独立从事护理工作。

人员培训和继续教育工作开展不够。医院对医护人员的培训计划缺乏系统性和针对性，培训内容不能满足实际工作的需要；医护人员