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社区心理健康调查问卷模板范文

您好！为了解社区居民的心理健康状况，为后续开展更贴合需求的心理健康服务提供依据，我们特开展本次调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息（请在符合您情况的选项后打“√”）

1.您的性别：

□男□女□其他（请注明：__________）

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□60岁以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.您的职业类型：

□学生□企业员工□事业单位职员□自由职业□退休□无业/待业□其他（请注明：__________）

5.您在本社区居住的时长：

□1年以下□1-3年□3-5年□5年以上

6.您的家庭结构：

□独居□夫妻两人□夫妻与未成年子女□夫妻与父母□其他（请注明：__________）

二、近期情绪与心理状态（请根据过去2周内的实际感受选择）

7.过去2周内，您是否经常感到“心情低落，提不起兴趣做事情”？

□从不□偶尔□有时□经常□总是

8.过去2周内，您是否经常因为小事而烦躁或发脾气？

□从不□偶尔□有时□经常□总是

9.过去2周内，您是否经常感到“紧张、担心，甚至坐立不安”？

□从不□偶尔□有时□经常□总是

10.过去2周内，您是否经常觉得“自己什么都做不好，对未来没有信心”？

□从不□偶尔□有时□经常□总是

11.过去2周内，您是否经常出现入睡困难、易醒或早醒的情况？

□从不□偶尔□有时□经常□总是

12.过去2周内，您是否经常感到身体疲惫（如头痛、乏力、肌肉酸痛），但检查无明显生理疾病？

□从不□偶尔□有时□经常□总是

13.您对当前自己的情绪状态满意度如何？

□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意

三、社会支持与人际关系

14.遇到困难时，您更倾向于向谁寻求帮助？（可多选）

□家人□朋友□社区工作人员□心理咨询师□其他（请注明：__________）

15.您认为家人对您的理解与支持程度如何？

□完全理解并支持□大部分理解并支持□一般□很少理解支持□完全不理解

16.您与社区邻居的互动频率如何？

□每天见面交流□每周1-2次□每月1-2次□很少互动□几乎无互动

17.您是否参与过社区组织的集体活动（如节日聚会、兴趣小组等）？

□经常参与□偶尔参与□从未参与

18.如果未参与，主要原因是？（如选“经常/偶尔参与”，可跳过此题）

□时间冲突□兴趣不符□觉得没必要□不了解活动信息□其他（请注明：__________）

19.您认为社区是否能为居民提供有效的情感支持（如倾听、鼓励等）？

□能□部分能□不能

四、压力来源与应对方式

20.您当前生活中主要的压力来源是？（可多选，限选3项）

□经济负担（如收入、房贷、医疗支出等）□工作/学习压力（如任务量、竞争、升学等）□家庭关系（如夫妻矛盾、子女教育、赡养老人等）□健康问题（如自身或家人患病）□人际关系（如与同事、朋友冲突）□其他（请注明：__________）

21.您对当前压力水平的感受是？

□完全没有压力□压力很小□压力一般□压力较大□压力极大

22.当您感到压力时，通常会采取以下哪些方式应对？（可多选）

□与家人/朋友倾诉□运动/锻炼□听歌/阅读/看电影等放松活动□暴饮暴食/吸烟/饮酒□独处沉默□寻求专业帮助（如心理咨询）□其他（请注明：__________）

23.您认为自己的压力应对方式是否有效？

□非常有效□比较有效□一般□不太有效□完全无效

五、心理健康服务认知与需求

24.您是否了解“心理健康服务”包括哪些内容？（如心理咨询、