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高血糖高渗疑难病例讨论记录范文

病例讨论记录

一、病例汇报（住院医师）

患者男性，72岁，因“意识模糊伴多尿4天”于2023年10月15日收入内分泌科。

现病史：4天前无诱因出现多尿，每日尿量约4000ml，伴口渴多饮（每日饮水量约3500ml），未予重视及诊治。2天前出现食欲减退、恶心，无呕吐、腹痛；1天前家人发现其意识模糊，呼之能应但反应迟钝，无抽搐、肢体活动障碍，无发热、咳嗽。今日急诊查随机血糖38.6mmol/L，以“高血糖高渗状态？”收入院。

既往史：2型糖尿病史15年，未规律监测血糖，近半年自行停用二甲双胍及格列齐特；高血压病史10年，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制于130-140/70-80mmHg；否认冠心病、脑血管病、慢性肾病及肝炎结核病史；无药物过敏史。

个人史：退休教师，偶饮酒（白酒约50ml/周），无吸烟史；饮食偏咸，近期因独居饮食不规律。

家族史：母亲有2型糖尿病史，父亲因“脑梗死”去世。

二、体格检查

T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP135/80mmHg，BMI23.5kg/m2。

意识状态：嗜睡，呼之能应，回答简短，定向力减退（不能准确回答时间、地点）；皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹；眼球稍凹陷，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分；双下肢无水肿，四肢肌力4级（近端稍弱），肌张力正常，双侧巴氏征（-）。

三、辅助检查（入院2小时内完成）

1.血常规：WBC12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），NEUT%82%（40-75%），Hb152g/L（130-175g/L），PLT280×10?/L（125-350×10?/L）。

2.血气分析（未吸氧）：pH7.35（7.35-7.45），PaO?98mmHg（80-100mmHg），PaCO?32mmHg（35-45mmHg），BE-3mmol/L（-2.3-+2.3mmol/L），HCO??18mmol/L（22-27mmol/L）。

3.生化：随机血糖38.6mmol/L（3.9-6.1mmol/L），血钠152mmol/L（135-145mmol/L），血钾3.2mmol/L（3.5-5.0mmol/L），血氯110mmol/L（96-106mmol/L），血渗透压358mOsm/(kg·H?O)（计算公式：2×(Na?+K?)+血糖+尿素氮，其中尿素氮7.8mmol/L）；血肌酐135μmol/L（基线85μmol/L，参考值59-104μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（2.9-8.2mmol/L）；ALT25U/L（7-40U/L），AST28U/L（13-35U/L），总胆红素12μmol/L（3.4-17.1μmol/L）。

4.尿常规：尿糖(++++)，尿酮体(-)，尿比重1.035（1.015-1.025），尿蛋白(-)，白细胞0-2/HP。

5.糖化血红蛋白（HbA1c）：9.8%（4-6%）。

6.心电图：窦性心动过速（105次/分），ST-T无明显异常。

7.头颅CT：脑萎缩，未见脑出血或梗死灶。

四、初步诊断

1.高血糖高渗状态（HHS）；

2.2型糖尿病；

3.高血压病2级（中危）；

4.低钾血症；

5.肾前性肾功能不全。

五、病例讨论（参加人员：内分泌科主任医师、副主任医师、住院医师；急诊科主治医师；肾内科主治医师；重症医学科主治医师）

（一）内分泌科住院医师发言

患者为老年男性，有长期2型糖尿病史，近期自行停用降糖药，以“多尿、意识模糊”为主要表现，结合实验室检查：血糖显著升高（38.6mmol/L）、血钠升高（152mmol/L）、血浆渗透压358mOsm/(kg·H?O)（＞320mOsm/(kg·H?O)），尿酮体阴性，血气分析提示轻度代谢性酸中毒（pH7.35，HCO??18mmol/L），符合HHS诊断标准（血糖＞33.3mmol/L，有效渗透压＞320mOsm/(kg·H?O)，无明显酮症）。意识障碍考虑与高渗状态导致脑细胞脱水相关。需鉴别：①糖尿病酮症酸中毒（DKA）：患者尿酮体阴性，pH接近正常，不支持；②脑血管病：头颅CT未见出血或梗死，可排除；③高渗性昏迷与乳酸性酸中毒：血乳酸1.8mmol/L（参考值0.5-1.7mmol/L），轻度升高但未达乳酸性酸中毒标准（＞5mmol/L），故不考虑。

（二）急诊科主治医师补充

患者急诊就