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高血压合并冠心病诊疗指南(2025年版)

高血压合并冠心病是临床常见的复杂心血管综合征，其病理生理机制涉及动脉粥样硬化进展、内皮功能障碍、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活及交感神经兴奋性增高等多环节交互作用。患者心血管事件风险显著高于单一疾病人群，需采取个体化、多靶点的综合管理策略。以下从危险分层、血压管理目标、药物治疗、生活方式干预、特殊人群处理及随访监测六个核心模块展开具体规范。

一、危险分层与评估

危险分层是制定个体化治疗方案的基础，需综合临床指标、靶器官损害及心血管事件风险进行动态评估。

1.临床指标：重点关注年龄（≥65岁为高危因素）、性别（男性风险更高）、合并症（糖尿病、慢性肾病[eGFR60ml/min/1.73m2]、外周动脉疾病）、冠心病类型（稳定性心绞痛、急性冠脉综合征[ACS]、陈旧性心肌梗死、血运重建术后）。

2.靶器官损害：通过超声心动图评估左心室肥厚（男性室间隔/后壁厚度≥12mm，女性≥11mm）；尿白蛋白/肌酐比（UACR）≥30mg/g提示早期肾损伤；颈动脉超声检测内膜中层厚度（IMT）≥1.0mm或斑块形成提示动脉粥样硬化进展。

3.风险评分工具：推荐使用SCORE2（欧洲系统性冠状动脉风险评估）或ASCVD（美国动脉粥样硬化性心血管疾病）风险评分，结合10年致死性/非致死性心血管事件风险。具体分层标准：极高危（10年风险≥10%或合并ACS、糖尿病伴靶器官损害、eGFR30ml/min/1.73m2）、高危（10年风险5%-9%或合并2项及以上危险因素）、中低危（10年风险5%）。

二、血压控制目标与时机

血压管理需平衡降低心血管事件与避免冠脉低灌注风险。

1.一般人群目标：无严重冠脉狭窄（左主干或主要分支狭窄70%）、无明显低灌注症状（如头晕、乏力）的患者，建议将诊室血压控制在130/80mmHg（证据等级A级）。收缩压（SBP）每降低5mmHg，主要心血管事件风险下降10%-15%（SPRINT研究亚组分析）。

2.特殊人群目标：

-高龄患者（≥80岁）：若能耐受且无直立性低血压，目标SBP140mmHg；若存在频繁头晕或晕厥史，可放宽至150mmHg（证据等级B级）。

-严重冠脉狭窄（左主干或3支病变狭窄≥70%）：需维持SBP≥120mmHg以保证冠脉灌注，避免因过度降压导致心肌缺血（证据等级C级）。

-ACS急性期（发病24-72小时）：血压控制目标为SBP120-140mmHg，DBP70-90mmHg；若合并心源性休克，需维持SBP≥90mmHg（使用血管活性药物时可放宽至≥100mmHg）。

三、药物治疗策略

（一）降压药物选择

优先选择兼具心血管保护作用的药物，强调早期联合、小剂量起始原则。

1.ACEI/ARB：为合并左心室肥厚、糖尿病或慢性肾病患者的一线选择（证据等级A级）。卡托普利（12.5-25mgtid）或厄贝沙坦（150-300mgqd）起始，需监测血肌酐（用药2周内升高≤30%为可接受范围）及血钾（目标5.0mmol/L）。

2.β受体阻滞剂：所有无禁忌症的冠心病患者均应长期使用（证据等级A级），尤其适用于合并心绞痛、心肌梗死后或心功能不全者。目标静息心率55-60次/分（不低于50次/分），美托洛尔缓释片（23.75-190mgqd）或比索洛尔（2.5-10mgqd）起始，逐步滴定至靶剂量。

3.CCB：二氢吡啶类（如氨氯地平5-10mgqd）适用于合并心绞痛或β受体阻滞剂不耐受者（证据等级B级），可与ACEI/ARB联用增强降压效果；非二氢吡啶类（如地尔硫?90-360mg/d）慎用于左室射血分数（LVEF）40%或房室传导阻滞患者。

4.利尿剂：小剂量噻嗪类（氢氯噻嗪12.5-25mgqd）用于合并容量负荷过重或难治性高血压患者，需监测血钾（目标4.0-5.0mmol/L）及血尿酸（避免诱发痛风）。

（二）冠心病二级预防药物

1.抗血小板治疗：所有无禁忌症患者需长期服用阿司匹林（75-100mgqd）；ACS或PCI术后患者需联合P2Y12抑制剂（替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mgqd）至少12个月（证据等级A级），高出血风险者可缩短至6个月（需权衡缺血与出血风险）。

2.他汀类药物：无论基线LDL-C水平，均应启动高强度他汀（如瑞舒伐他汀20mgqn或阿托伐他汀40-80mgqn），目标LDL-C1.4mmol/L且降幅≥50%（证据等级A级）；若未达标可联合依折麦布（10mgqd）或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗75-150mgq2w）。

3.硝酸酯类：用于缓解心绞痛急性发作