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高血压合并糖尿病诊疗指南

高血压与糖尿病均为常见慢性代谢性疾病，二者常合并存在。流行病学数据显示，约30%-50%的2型糖尿病患者合并高血压，而高血压患者中糖尿病患病率约为15%-20%。两种疾病并存时，心血管事件风险呈指数级升高，全因死亡率较单病患者增加2-4倍。因此，针对高血压合并糖尿病患者的综合管理需贯穿风险评估、目标设定、生活方式干预、药物选择及并发症防控的全流程，强调个体化与多靶点协同控制。

一、综合评估体系

对高血压合并糖尿病患者的初始评估需全面覆盖病史采集、体格检查、实验室及影像学检查，重点关注心血管风险分层与靶器官损害程度。

1.病史采集要点

需详细记录高血压与糖尿病的病程（确诊时间、血压/血糖波动特点）、既往治疗方案（药物种类、剂量、依从性及不良反应）、并发症史（如冠心病、脑卒中、糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变）、家族史（早发心血管疾病或糖尿病家族史）、生活方式（饮食结构、盐摄入量、运动量、吸烟饮酒习惯）及合并症（高脂血症、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征）。特别注意询问低血糖事件发生频率（尤其是无症状性低血糖）、直立性低血压症状（如头晕、黑矇）及下肢感觉异常（麻木、疼痛）。

2.体格检查规范

常规测量坐位、立位血压（间隔2分钟重复测量，取平均值），记录双侧上肢血压差值（10mmHg提示动脉狭窄可能）；测量身高、体重、腰围（男性≥90cm、女性≥85cm提示中心性肥胖）；检查眼底（视网膜渗出、出血或新生血管提示糖尿病视网膜病变）；触诊足背动脉、胫后动脉搏动（减弱或消失提示下肢动脉粥样硬化）；进行10g尼龙丝试验及128Hz音叉振动觉测试（评估周围神经病变）；听诊颈动脉、腹部血管杂音（提示动脉狭窄）；心脏听诊注意有无奔马律、瓣膜杂音（提示心功能不全或结构性心脏病）。

3.实验室及辅助检查

-血糖代谢评估：空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、胰岛素/C肽释放试验（评估胰岛功能）；

-心血管风险标志物：血脂四项（LDL-C、HDL-C、TG、TC）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、心肌肌钙蛋白（cTnI，排除隐匿性心肌损伤）；

-肾脏损害监测：血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR，留取晨尿或随机尿）；

-其他：电解质（重点关注血钾，尤其使用RAAS抑制剂时）、尿酸、肝功能、心电图（筛查左室肥厚、心律失常）、心脏超声（评估左室射血分数、室壁厚度）、踝肱指数（ABI，≤0.9提示下肢动脉病变）。

4.心血管风险分层

根据《中国高血压防治指南（2023年修订版）》及《中国2型糖尿病防治指南（2021年）》，将患者分为低危、中危、高危、极高危四层。合并糖尿病的高血压患者默认至少为高危；若存在1项靶器官损害（如左室肥厚、微量白蛋白尿）或≥3个危险因素（如男性55岁、女性65岁、吸烟、HDL-C降低、早发心血管病家族史）则为高危；若已确诊临床合并症（如冠心病、脑卒中、糖尿病肾病3期以上、视网膜病变增殖期）则为极高危。极高危患者10年心血管事件风险30%，需强化干预。

二、治疗目标设定

基于患者年龄、病程、并发症及预期寿命，制定个体化控制目标，平衡达标与安全性。

1.血压控制目标

-一般患者（无严重并发症、预期寿命10年）：诊室血压130/80mmHg，家庭自测血压125/75mmHg；

-老年患者（≥65岁）：若能耐受，目标130/80mmHg；若存在严重共病（如痴呆、肿瘤）或多次出现低血压症状（收缩压110mmHg），可放宽至140/90mmHg；

-合并糖尿病肾病（UACR≥300mg/g或eGFR60ml/min/1.73m2）：血压目标130/80mmHg，优先降低尿蛋白；

-避免过度降压：收缩压120mmHg可能增加老年患者跌倒及脑缺血风险，需密切监测症状。

2.血糖控制目标

-年轻、病程短（10年）、无严重并发症：HbA1c7.0%，FPG4.4-7.0mmol/L，2hPG10.0mmol/L；

-老年（≥65岁）、病程长（20年）、合并心脑血管疾病或预期寿命5年：HbA1c可放宽至7.5%-8.5%，避免低血糖（尤其是夜间低血糖）；

-妊娠期糖尿病合并高血压：FPG5.3mmol/L，2hPG6.7mmol/L，HbA1c6.0%（避免胎儿畸形风险）；

-注意特殊状态：急性感染、手术应激期可短期放宽血糖目标（HbA1c8.0%），待应激缓解后重新评估。

3.血脂管理目标

-极高危患者（合并ASCVD或糖尿病肾病3期以上）：LDL-C1.4mmol/L且较基线降低≥50%；

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