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高血压患者长期随访指南

高血压是最常见的慢性非传染性疾病之一，其长期管理的核心在于通过系统化、个体化的随访干预，实现血压持续达标、延缓靶器官损害、降低心脑血管事件风险的目标。以下从随访目标、频率、内容、干预策略及特殊人群管理等方面展开详细说明。

一、随访核心目标

1.血压控制达标：根据患者心血管风险分层设定个体化目标。一般成年患者未合并糖尿病、慢性肾病时，血压应控制在140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病（CKD）或心血管疾病（CVD）的高危/极高危患者，目标值建议130/80mmHg；80岁以上高龄患者可放宽至150/90mmHg（若能耐受且无体位性低血压，可进一步降至140/90mmHg）。

2.降低心血管事件风险：通过控制血压、管理并存的危险因素（如高血糖、血脂异常、吸烟）及监测靶器官损害，减少心梗、脑卒中、肾功能衰竭等并发症发生。

3.改善治疗依从性：通过教育和干预提高患者对药物治疗及生活方式调整的依从性，避免因自行停药或不规律用药导致血压波动。

4.提升生活质量：关注患者心理状态及症状负担（如头晕、乏力），减少药物不良反应对日常生活的影响。

二、随访频率与分层管理

随访频率需根据患者危险分层动态调整，具体分层依据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》：

-低危患者（血压1级且无其他危险因素）：初始3个月内每4-6周随访1次，血压达标后每3-6个月随访1次。

-中危患者（血压1-2级伴1-2个危险因素或靶器官损害）：初始2个月内每2-4周随访1次，达标后每1-3个月随访1次。

-高危/极高危患者（血压≥2级伴≥3个危险因素、靶器官损害或已患CVD/CKD/糖尿病）：初始1个月内每1-2周随访1次（血压未达标时），达标后每1-2个月随访1次；若合并急性并发症（如心衰、脑出血）或血压波动显著（如24小时内收缩压波动20mmHg），需缩短至每周1次甚至每日监测。

三、随访核心内容

（一）血压测量与评估

1.规范测量方法：测量前30分钟避免吸烟、饮酒、咖啡因及剧烈运动，静坐5分钟以上，排空膀胱；使用经国际标准认证的电子血压计（如ESH、AAMI、BHS认证），袖带大小需匹配（气囊长度覆盖上臂80%，宽度为上臂周径40%）；取坐位，裸露右上臂，肘与心脏平齐，首次测量需测双上臂血压（以较高侧为准），重复测量2-3次（间隔1-2分钟），取平均值。

2.动态血压监测（ABPM）：对诊室血压与家庭血压差异显著（“白大衣高血压”或“隐匿性高血压”）、血压波动大或怀疑继发性高血压的患者，建议每6-12个月进行1次ABPM，评估24小时平均血压（130/80mmHg）、白天平均（135/85mmHg）、夜间平均（120/70mmHg）及昼夜节律（夜间血压下降率10%-20%为正常杓型）。

（二）病史采集与症状评估

1.症状询问：重点关注头痛（部位、持续时间）、头晕（是否与体位变化相关）、心悸、胸闷、视力模糊、夜尿增多（提示肾损害）等症状，警惕高血压急症（血压180/120mmHg伴头痛、胸痛、意识改变）或亚急症（无急性靶器官损害但血压显著升高）。

2.用药情况：详细记录当前降压药物（包括名称、剂量、服用时间）、是否规律服药（漏服频率）、近期是否自行调整药物（如减量、换药）及原因；询问药物不良反应（如ACEI类引起的干咳、CCB类的踝部水肿、利尿剂的电解质紊乱）。

3.生活方式调查：采用24小时回顾法或食物频率问卷评估盐摄入量（目标5g/天）、钾摄入（推荐4.7g/天，通过新鲜蔬菜、水果补充）；记录每周运动时间（目标≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）及类型；了解吸烟（需明确包年数）、饮酒（酒精量：男性25g/天，女性15g/天）、睡眠质量（是否存在打鼾、夜间憋醒，必要时建议多导睡眠监测）及心理压力（使用PHQ-9或GAD-7量表评估抑郁/焦虑状态）。

（三）体格检查与靶器官损害监测

1.基础体征：测量身高、体重（计算BMI，目标24kg/m2）、腰围（男性90cm，女性85cm）；触诊颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动（减弱或消失提示外周血管病变）；听诊颈动脉、腹部血管杂音（提示动脉狭窄）。

2.心血管系统：听诊心尖部有无杂音（提示瓣膜病）、第三心音（提示左室舒张功能不全）；叩诊心界（扩大提示左室肥厚）；双肺底湿啰音提示肺淤血（心衰可能）。

3.肾脏损害线索：检查下肢有无水肿（凹陷性水肿提示水钠潴留）；注意皮肤弹性（脱水可能影响血容量）。

（四）实验室与辅助检查

1.常规检测：每3-6个月检测血常规（贫血提示肾性高血压）、血生化（包括肌酐、估算肾小球滤过率eGFR、血钾、空腹血糖、总胆固醇、LDL-C、HDL-C）、尿常规（尿蛋白±