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高血压脑病诊疗指南(2025年版)

高血压脑病是因血压急剧或显著升高（通常收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg）导致血脑屏障功能破坏、脑血流自动调节机制失效，进而引发脑水肿、颅内压增高及脑功能急性损害的临床综合征。其核心特征为可逆性神经功能障碍，若未及时干预可进展为不可逆脑损伤甚至死亡。以下从临床表现、诊断标准、鉴别诊断、治疗原则及监测随访等方面系统阐述诊疗规范。

一、临床表现

高血压脑病的临床表现具有急性起病、进展迅速的特点，症状与脑水肿累及脑区密切相关，典型表现与非典型表现需综合评估。

（一）典型症状

1.头痛：为最常见首发症状（约80%-90%患者），多呈持续性剧烈胀痛或搏动性痛，以枕部或全头部为主，可因咳嗽、弯腰等动作加重，与颅内压增高及脑膜牵拉相关。

2.呕吐：常为喷射性，与延髓呕吐中枢受脑水肿刺激有关，部分患者可伴恶心，易被误诊为急性胃肠炎。

3.意识障碍：约50%-70%患者出现，程度从嗜睡、昏睡至昏迷不等，与大脑皮层广泛水肿或脑干网状激活系统受累相关。

4.抽搐：约30%-50%患者发生，以全身性强直-阵挛发作多见，部分表现为局灶性抽搐，可能与皮层神经元异常放电及电解质紊乱（如低钠、低镁）相关。

（二）局灶性神经功能缺损

脑水肿累及特定脑区时可出现定位体征：

-枕叶受累：表现为皮质盲（视力骤降或丧失，但瞳孔对光反射正常）、视野缺损（如偏盲），眼底检查可见视乳头水肿（约60%-80%患者）。

-额叶受累：出现精神行为异常（如躁动、谵妄、淡漠）、运动性失语（优势半球受累）或对侧肢体轻瘫。

-顶叶受累：可伴感觉异常（如麻木、痛温觉减退）、失算、失用等皮层感觉障碍。

-脑干受累：表现为眩晕、复视、眼球震颤、交叉性瘫痪（同侧颅神经麻痹+对侧肢体瘫），严重者出现呼吸节律异常（如潮式呼吸）或循环衰竭。

（三）伴随症状

部分患者可合并其他靶器官损害表现，如心悸（合并心律失常）、呼吸困难（急性左心衰竭）、少尿（急性肾损伤）等，提示多器官功能受累。

二、诊断标准

需结合病史、血压水平、临床表现及辅助检查综合判断，核心原则为“急性血压升高+可逆性神经功能障碍+排除其他脑病”。

（一）必备条件

1.血压急剧升高：发病前存在血压显著升高（通常收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg），或慢性高血压患者血压较基础值升高≥30%（如基础血压160/100mmHg，发病时≥208/130mmHg）。需注意：部分患者（如长期高血压或老年患者）因脑血流自动调节阈值上移，可能在相对较低血压（如160/100mmHg）时发病；而平素血压正常者（如子痫、急性肾小球肾炎）血压轻度升高（如150/100mmHg）即可诱发。

2.急性神经功能障碍：症状在数小时至数天内快速进展，包括头痛、呕吐、意识障碍、抽搐或局灶性神经体征，且不能用单一脑梗死/出血解释。

（二）支持条件

1.影像学检查：

-CT：早期可无明显异常或仅见弥漫性脑沟变浅、脑室缩小（提示脑水肿）；中晚期可见双侧对称性低密度影（以顶枕叶、颞叶为主）。

-MRI：为首选检查，T2加权像及FLAIR序列可见双侧皮层下白质高信号（血管源性脑水肿特征），DWI序列通常无弥散受限（与细胞毒性脑水肿鉴别）；增强扫描无明显强化（与脑肿瘤、脑炎鉴别）。

2.实验室检查：

-血常规：无特异性，但需排除感染（白细胞升高）或贫血（血红蛋白降低）。

-肾功能：血肌酐、尿素氮可升高（提示肾性高血压或肾损伤）。

-电解质：部分患者伴低钠血症（与抗利尿激素异常分泌相关）。

-凝血功能：排除脑出血（INR、D-二聚体正常或轻度异常）。

（三）排除标准

需排除以下疾病方可确诊：

-脑出血/脑梗死：CT/MRI可见局灶性高密度（出血）或低密度（梗死）灶，且神经功能缺损呈固定性（非可逆性）。

-蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛伴脑膜刺激征，头颅CT示脑池、脑沟高密度影，腰椎穿刺见均匀血性脑脊液。

-可逆性后部脑病综合征（PRES）：与高血压脑病存在重叠，PRES更强调顶枕叶受累为主，常伴癫痫、视觉障碍，病因包括子痫、免疫抑制剂使用等，影像学表现与高血压脑病相似，但PRES血压升高可能不如高血压脑病显著，且部分患者可无严重头痛。

-脑炎/脑膜炎：伴发热、脑脊液白细胞升高或蛋白增高，影像学可见脑实质异常强化或脑膜强化。

-尿毒症脑病：有慢性肾衰竭病史，血肌酐显著升高（常＞707μmol/L），神经症状进展较慢，且透析后可缓解。

三、治疗原则

治疗目标为快速但谨慎降低血压以恢复脑