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高血压急症与亚急症诊疗指南

高血压急症与亚急症是高血压临床管理中的重要分型，二者在临床表现、靶器官损害程度及治疗策略上存在显著差异。准确识别并规范处理对改善患者预后、降低急性心脑血管事件风险具有关键意义。以下从定义、诊断标准、评估流程、治疗原则及特殊场景处理等方面进行系统阐述。

一、定义与核心鉴别要点

高血压急症（HypertensiveEmergency）指血压显著升高（通常收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg），同时伴有急性或进行性靶器官损害的临床状态。靶器官损害可涉及心、脑、肾、眼底及大血管等，常见类型包括急性心力衰竭、高血压性脑病、急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、急性肾损伤（AKI）、子痫或先兆子痫等。

高血压亚急症（HypertensiveUrgency）则指血压显著升高（多为收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg），但无急性靶器官损害的客观证据。患者可能出现头痛、头晕、鼻出血等非特异性症状，但无神经功能缺损、心肌缺血、肺水肿或急性肾损伤等表现。

二者的核心区别在于是否存在急性靶器官损害，这直接决定了治疗策略的选择——急症需快速但谨慎地静脉降压，亚急症则以口服药物缓慢控制血压为主。

二、诊断与评估流程

（一）临床表现与靶器官损害识别

1.神经系统：高血压急症患者可出现头痛（持续性、枕部为主）、恶心呕吐、意识改变（嗜睡、昏迷）、抽搐（高血压脑病）或局灶性神经功能缺损（如偏瘫、失语，提示脑卒中）。需注意与偏头痛、紧张性头痛等鉴别，后者无血压显著升高及神经功能异常。

2.心血管系统：胸痛伴心电图ST-T改变或肌钙蛋白升高提示ACS；突发剧烈撕裂样胸背痛、双上肢血压差＞20mmHg提示AD；呼吸困难、端坐呼吸、双肺湿啰音及奔马律提示急性左心衰竭。

3.肾脏系统：尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、血肌酐进行性升高（较基线升高≥26.5μmol/L或＞50%）、尿蛋白（+++以上）或血尿提示AKI。

4.眼底改变：视乳头水肿（IV级视网膜病变）为高血压急症的特异性体征，常伴火焰状出血或棉絮斑（III级）；单纯视网膜动脉痉挛（I级）或硬化（II级）多见于亚急症。

5.其他：妊娠女性出现高血压（≥140/90mmHg）伴蛋白尿（≥0.3g/24h）或全身水肿，需警惕子痫前期；阵发性血压升高伴头痛、心悸、多汗，需考虑嗜铬细胞瘤危象。

（二）评估步骤与关键检查

1.病史采集：重点询问血压升高的时间（急性或慢性）、诱因（如自行停药、情绪激动、疼痛）、伴随症状（头痛部位/性质、胸痛持续时间、尿量变化）、既往病史（高血压病程、糖尿病、慢性肾病）及用药史（尤其是降压药种类、剂量及依从性）。

2.体格检查：

-四肢血压测量（双侧上肢、下肢）：双侧上肢血压差＞20mmHg或上下肢收缩压差＜20mmHg提示AD可能。

-心肺听诊：心尖部奔马律、双肺底湿啰音提示心力衰竭；主动脉瓣区舒张期杂音可能为AD累及主动脉瓣。

-神经系统：意识状态（GCS评分）、瞳孔对光反射、肢体肌力及病理征（如巴宾斯基征）。

-眼底检查：需在急诊室或眼科协助下完成，明确是否存在视乳头水肿。

3.实验室与影像学检查：

-基础检查：血常规（贫血提示慢性肾病）、电解质（低钾提示原发性醛固酮增多症）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、NT-proBNP）、尿常规（尿蛋白、红细胞、管型）。

-针对性检查：

-怀疑脑卒中：急诊头颅CT（排除脑出血）或MRI（早期缺血灶检出率更高）。

-怀疑AD：急诊胸部增强CT（CTA）或经食管超声心动图（TEE）。

-怀疑ACS：连续3次心肌酶谱检测（起病2-4小时、6-9小时、12-24小时）。

-怀疑子痫：24小时尿蛋白定量、血小板计数（＜100×10?/L提示HELLP综合征）。

三、高血压急症的治疗原则与药物选择

（一）总体目标

高血压急症的降压需遵循“分步、分阶段”原则，避免血压骤降导致重要器官低灌注。具体目标为：

-初始1小时内：将平均动脉压（MAP）降低不超过25%（MAP=舒张压+1/3脉压）。例如，基线血压220/130mmHg（MAP≈160mmHg），初始目标MAP降至120mmHg（即血压约170/105mmHg）。

-随后2-6小时内：逐步降至160/100-110mmHg（具体目标需结合靶器官类型调整）。

-24-48小时内：根据患者耐受情况，逐步降至正常范围（＜140/90mmHg）。

（二）静脉降压药物选择与应