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医疗质量管理核心制度

医疗质量管理是医疗机构管理的核心内容，是保障医疗安全、提升服务质量的重要抓手。为规范诊疗行为，防范医疗风险，切实维护患者权益，结合临床实际，制定以下核心管理制度：

一、首诊负责制度

首诊负责制度是指第一位接诊患者的医师（首诊医师）对所接诊患者，特别是对急危重症患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院等工作负责到底的制度。首诊医师须详细询问病史、进行体格检查，完成必要的辅助检查，作出初步诊断并制定诊疗方案。对本科室疾病应直接负责诊疗；对非本科室疾病或诊断不明确的患者，应耐心解释并引导至相关科室就诊，不得推诿或拒绝接诊。

急危重症患者就诊时，首诊医师须立即采取必要的抢救措施，不得因患者未办理挂号、缴费等手续延误抢救。若患者病情复杂需多学科协作，首诊医师应主动联系相关科室会诊，协调抢救资源；需转科治疗时，须与接收科室医师当面交接患者病情、诊疗经过及后续注意事项，确认接收后完成书面交接记录。

首诊医师下班前须将患者病情及诊疗情况详细告知值班医师，做好交接班；对需要连续观察或治疗的患者，首诊医师应跟踪随访，直至患者明确诊断或转入其他科室接受系统治疗。

二、三级查房制度

三级查房制度是指由具有不同专业技术职务任职资格的医师（主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师）按照规定的程序和内容对患者进行逐级检查、指导的制度。

主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次，重点检查疑难、危重、抢救、大手术及特殊病例，审查新入院及诊断未明患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查病历书写质量，指导下级医师解决诊疗中的困难，进行临床教学。查房内容需包括对病情的综合分析、诊断依据的修正、治疗方案的优化及预后评估，查房记录由管床医师整理后经上级医师审核签字。

主治医师每日查房1次，重点检查新入院、术后、危重及病情变化患者的诊疗措施落实情况，核查医嘱执行效果，调整治疗方案，解答下级医师疑问，指导病历书写。对诊断不明确或治疗效果不佳的病例，需及时提请上级医师查房或组织科内讨论。

住院医师实行早晚查房，晨间查房重点观察患者夜间病情变化、检查结果回报及治疗反应，完成当日诊疗计划；晚间查房重点了解患者日间治疗情况，处理临时出现的病情变化，书写病程记录。住院医师须严格执行上级医师查房意见，及时记录病情演变及处理措施。

三、会诊制度

会诊制度是指因诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医师协助诊断、治疗的制度，分为院内会诊和院外会诊。

院内普通会诊：经治医师认为需要其他科室协助诊疗时，须填写《会诊申请单》，注明患者病情、会诊目的及需重点关注的问题，经主治医师以上医师审核后送达会诊科室。会诊科室须在24小时内派出主治医师以上医师完成会诊，会诊医师应详细查看患者，提出具体诊疗意见并记录于会诊单，经治医师须及时落实会诊建议并记录执行情况。

院内急会诊：患者病情紧急需立即处理时，经治医师可通过电话或即时通讯工具联系会诊科室，说明患者病情及会诊需求，会诊医师须在10分钟内到达现场。急会诊过程中，会诊医师应直接参与抢救，提出紧急处理措施，经治医师须配合执行并记录抢救过程。

多学科会诊（MDT）：对疑难、复杂或涉及多系统疾病的患者，由经治科室提出申请，医务部门组织相关学科专家共同讨论。MDT须提前准备病历资料，明确讨论目标，记录讨论结论并形成书面意见，经治科室须严格按照共识方案实施诊疗。

院外会诊：因技术条件限制需邀请外院专家会诊时，由科室提出申请，经医务部门审核同意后，与受邀专家所在单位联系，明确会诊时间、方式（现场或远程）及费用标准。会诊前须向患者或其家属说明情况并签署知情同意书，会诊过程需全程记录，专家意见作为诊疗参考，经治医师须结合实际情况制定后续方案。

四、分级护理制度

分级护理制度是指根据患者病情和自理能力，确定并实施不同级别的护理措施，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

特级护理适用于病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者，或重症监护患者、各种复杂或大手术后患者等。护理内容包括24小时专人护理，严密观察生命体征及病情变化，准确记录出入量，实施基础护理（口腔、皮肤、会阴清洁等），执行专科护理常规（如气管插管护理、引流管护理），备齐抢救药品及设备，及时完成护理记录。

一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或治疗期间需严格卧床的患者等。护理内容包括每小时巡视患者，观察病情及生命体征变化，根据医嘱正确实施治疗、给药措施，提供饮食及排泄指导，协助患者进行床上移动、翻身及肢体功能锻炼，做好心理护理和健康宣教，每日整理护理记录。

二级护理适用于病情稳定但仍需观察的患者、生活部分自理的患者等。护理内容包括每2小时巡视患者，观察病情变化，根据医嘱实施治疗及护理，