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腹腔镜和机器人辅助联合门静脉-肠系膜上静脉切除重建的胰十二指肠切除术专家共识(2025)

一、适用人群与禁忌症

（一）适用人群

1.肿瘤学适应症：胰头癌（包括导管腺癌、神经内分泌肿瘤等）、壶腹周围癌（胆总管下段癌、十二指肠乳头癌）及部分胰腺良性/交界性肿瘤（如黏液性囊性肿瘤、实性假乳头状瘤），肿瘤侵犯门静脉-肠系膜上静脉（PV-SMV）系统但符合可切除标准（根据NCCN2024、JSGO2023等指南）。具体需满足：①肿瘤与PV-SMV接触≤180°且未包绕动脉（如腹腔干、肠系膜上动脉）；②血管狭窄≤50%或存在局限性闭塞但近远端可游离出≥2cm正常血管段；③经多学科讨论（MDT）评估无远处转移（包括腹膜、肝脏等）。

2.技术可行性评估：患者BMI≤35kg/m2（严重肥胖可能影响术野暴露）；无严重腹腔粘连史（如多次上腹部手术、重症胰腺炎）；心肺功能可耐受长时间气腹（预计手术时间≤8小时，CO?分压≤50mmHg）；肝功能Child-PughA级或B级（经短期治疗可纠正至A级）。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：①远处转移（如肝脏多发转移、腹膜种植）；②肿瘤包绕腹腔干或肠系膜上动脉（接触180°）；③PV-SMV近远端无法游离出≥1cm正常血管段（如肿瘤侵犯至肝门部PV或SMV起始部）；④严重凝血功能障碍（INR1.5且无法纠正）；⑤心功能Ⅲ-Ⅳ级或严重肺功能不全（FEV150%预计值）。

2.相对禁忌症：①BMI35kg/m2但经术前减容治疗后可耐受；②既往上腹部放疗史（需评估组织纤维化程度）；③年龄80岁但全身状态良好（ECOG评分≤1）。

二、术前评估与准备

（一）多模态影像学评估

1.增强CT（推荐16排以上）：需行门静脉期薄层扫描（层厚≤1mm），重点评估：①肿瘤与PV-SMV的接触长度、角度及狭窄程度；②血管腔内是否存在癌栓；③SMV与脾静脉（SV）汇合部、PV肝门分支是否受侵；④肝动脉、肠系膜上动脉（SMA）的解剖关系（避免动脉侵犯漏诊）。

2.MRI/MRCP：用于CT评估不明确时（如血管壁浸润细节），结合DWI序列提高微小转移灶检出率；MRV可清晰显示侧支循环（如胃冠状静脉、Retzius静脉），评估血管阻断后肠管血供代偿能力。

3.血管三维重建（3D-CTA）：推荐使用专业软件（如Mimics、3DSlicer）重建PV-SMV、肝动脉、SMA及肿瘤的空间关系，测量血管受侵段长度（需≥2cm正常血管残端以保证吻合），预判吻合方式（端端吻合或间置移植物）。

（二）肿瘤学与全身状态评估

1.肿瘤分期：采用AJCC第9版，结合CA19-9、CEA等肿瘤标志物（CA19-91000U/mL提示肿瘤负荷大，需警惕微转移）。

2.肝功能与营养：检测ALB、前白蛋白、凝血功能（PT/INR、APTT），营养不良者（ALB30g/L）需术前7-10天予肠内/肠外营养支持（目标ALB≥35g/L）。

3.MDT讨论：需包括胰腺外科、影像科、肿瘤内科、麻醉科、重症医学科，重点确认：①血管切除重建的必要性与可行性；②是否需新辅助治疗（如borderlineresectable病例，推荐2-4周期吉西他滨联合白蛋白紫杉醇）；③术后综合治疗方案。

（三）术前准备

1.肠道准备：术前1天予低渣饮食，无需机械性灌肠（避免肠壁水肿），可口服抗生素（如甲硝唑0.4gtid×1天）减少肠道菌群。

2.血管移植物准备：根据3D-CTA预判移植物需求，常规备自体大隐静脉（同侧或对侧，长度需超过受侵段2cm）；若预计需人工血管（如PV-SMV长段缺损6cm），需术前与患者及家属充分沟通（人工血管血栓风险较高）。

3.抗凝与抗血小板：无禁忌者术前3天停用阿司匹林；需长期抗凝者（如房颤）调整为低分子肝素桥接（术前12小时停用）。

三、手术操作规范

（一）体位与入路

1.体位：患者取改良截石位（头高15°，左倾10°），术者站于患者右侧（机器人主刀位于控制台），第一助手位于左侧，扶镜手位于两腿之间。

2.戳卡布局（以达芬奇Xi系统为例）：①观察孔（12mm）：脐上2cm；②主操作孔（8mm）：右锁骨中线平脐（机器人1臂）、左腋前线肋缘下（机器人2臂）、左锁骨中线平脐（机器人3臂）；③辅助孔（5mm）：右腋前线肋缘下（用于吸引/牵拉）。

（二）关键步骤

1.腹腔探查与肿瘤可切除性确认：

-腹腔镜探查：重点观察腹膜（膈下、盆底）、肝脏（表面及S7/S8段）、大网膜是否存在转移结节（直径5mm需活检）；

-血管探查：经Kocher切口游离十二指肠至腹膜后，暴露SMV起始部；沿胃结肠韧带离断