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科室质量与安全管理小组工作记录

日期：[填写具体年份]年[填写具体月份]月[填写具体日期]日

时间：上午/下午[具体开始时间]-[具体结束时间]

地点：内科医生办公室

参会人员：[组长姓名]（组长）、[组员A姓名]、[组员B姓名]、[组员C姓名]、[护士长姓名]、[住院总医师姓名]

缺席人员：[缺席人员姓名，若有]（原因：[具体原因，如病假、外出学习等]）

记录人：[记录人姓名]

一、会议/工作主题

本次科室质量与安全管理小组工作围绕近期医疗质量指标波动、不良事件分析及核心制度执行情况展开讨论，旨在发现问题、分析原因、制定改进措施，持续提升科室医疗安全与服务质量。

二、上次工作要点回顾与进展

1.关于“[上次讨论的具体问题A，例如：某操作规范执行不到位]”改进措施跟进：

已完成[具体措施A1，例如：专项操作培训]及[具体措施A2，例如：操作流程上墙]。通过抽查[具体数量，如10份]病例及现场督导，该操作的规范执行率较上月有[具体描述，如“明显提升”或“一定改善”]。仍需关注[遗留问题或需持续注意点，例如：低年资医师的操作熟练度]。

2.关于“[上次讨论的具体问题B，例如：某药品管理流程优化]”进展：

[负责人姓名]汇报：已完成[具体进展，例如：药品定位标识更新]，但[遇到的问题，例如：个别夜班人员对新流程不熟悉]。决议：由[指定人员]在本周内组织一次针对夜班人员的专项答疑与再培训。

三、本次工作重点内容讨论与决议

（一）质量指标监测与分析

1.核心质量指标数据回顾：

院内感染率：本月监测数据较上月[具体描述，如“略有下降”]，主要得益于[具体措施，如“手卫生依从性提升”]。但[某部位，如“呼吸道”]感染率仍需警惕，需加强[具体防控措施，如“雾化器清洁消毒频次”]。

[某具体指标，如：平均住院日]：基本持平，符合科室基线水平。但需关注[特殊人群或病种，如“高龄合并多种基础疾病患者”]的住院日管理，可尝试[优化方案，如“多学科协作早期干预”]。

[某具体指标，如：检验结果回报及时率]：存在[具体问题，如“个别项目回报延迟”]现象，已与检验科沟通，初步原因可能为[分析原因，如“标本转运流程衔接不畅”]。

2.指标异常原因分析与改进方向：

针对“[某异常指标名称]”的波动，小组从“人、机、料、法、环”多角度分析，认为主要原因包括：[原因一，如“部分医护人员对新修订指标标准理解不透彻”]、[原因二，如“数据上报环节存在疏漏”]。

决议：

由[负责人姓名]牵头，下周内组织一次“[指标名称]解读与数据填报规范”专题学习；

指定[具体人员]负责每日数据核查，确保上报准确性。

（二）安全隐患排查与不良事件分析

1.近期不良事件通报与根本原因分析（RCA）：

通报本月科室上报不良事件[具体数量，如2起]，其中[事件类型A，如“药物外渗”]1起、[事件类型B，如“标本错误”]1起。

对“[事件类型A]”事件进行RCA：

根本原因：[深层原因，如“患者躁动未有效固定、巡视间隔过长”]。

改进措施：

①修订[具体操作流程，如“高危药品输注患者护理巡视制度”]，将巡视间隔缩短至[具体时间，如“每1小时”]；

②对躁动患者增加[具体防护措施，如“使用约束带时加强皮肤评估”]。

对“[事件类型B]”事件进行讨论：

主要原因：[直接原因，如“采集时未严格执行双人查对”]。

决议：强化“查对制度”执行，尤其是[高风险环节，如“标本采集”、“输血”]时，必须双人核对，护士长加强现场监督。

2.科室安全隐患排查：

本次排查发现隐患点：[隐患描述，如“某抢救设备备用电源指示异常”、“走廊地面有防滑标识脱落”]。

决议：

[设备问题]由[设备管理员姓名]立即联系设备科检修，确保24小时内解决；

[环境问题]由[护士长姓名]安排后勤立即整改，明日复查。

（三）核心制度执行情况督查反馈

1.督查重点：本次重点督查“[制度名称A，如“三级医师查房制度”]”、“[制度名称B，如“交接班制度”]”执行情况。

2.存在问题：

个别病例三级查房记录中，上级医师指导意见不够具体，缺乏针对性；

夜班交接班时，对“[特殊患者情况，如“危重患者病情变化”]”的交接内容不够详尽，存在口头交接为主、书面记录滞后现象。

3.改进要求：

强调三级查房记录需体现“问题-分析-指导-反馈”闭环，教学查房应突出“教与学”互动；

严格执行“床头交接+书面交接+口头交接”三交接模式，对危重、手术、新入院患者必须床头交接，交接记录需在[具体时间，如“交接后30分钟内”]完成。

（四）培训与教育计划

为提升科室人员质量安全意识及技能，计划下月开展：

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