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新生儿护理查房记录模板范文

时间：202X年X月X日15:00-16:30

地点：新生儿科病房12床旁+医生办公室

主持人：李XX（主管护师，NICU专科护士）

参会人员：张XX（护士长）、王XX（住院医师）、刘XX（护师）、赵XX（护士）、陈XX（实习护士）、患儿家属（母亲王女士）

一、患儿基本情况汇报（责任护士刘XX）

患儿，男，胎龄38?2周，因“皮肤黄染伴吃奶差1天”于202X年X月X日09:30收入院。患儿系G1P1，剖宫产娩出，出生体重3450g，出生时Apgar评分1分钟9分（肤色扣1分）、5分钟10分，羊水清，胎膜早破2小时，无宫内窘迫史。母亲孕期产检无异常，无妊娠期糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，新生儿出生后已接种乙肝疫苗及卡介苗。

入院时查体：T36.8℃，P138次/分，R40次/分，BP65/40mmHg，体重3380g，身长50cm，头围34cm。神志清楚，反应稍差，全身皮肤重度黄染，以颜面部、躯干及四肢为著，巩膜黄染，前囟平软，约1.5cm×1.5cm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率138次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下2.5cm，质软，脾未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱）稍减弱，双侧巴宾斯基征阴性。

辅助检查：入院当日经皮胆红素测定（TcB）：前额22.3mg/dl，胸腹部21.5mg/dl；血常规：WBC11.2×10?/L，N45%，L52%，Hb145g/L，PLT256×10?/L，C反应蛋白（CRP）0.5mg/L；血生化：总胆红素385μmol/L（直接胆红素12μmol/L，间接胆红素373μmol/L），谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总蛋白58g/L，白蛋白35g/L，血糖4.2mmol/L；血型鉴定：患儿A型，Rh阳性，母亲O型，Rh阳性，血型抗体效价1:128；凝血功能、电解质、心肌酶谱均正常；腹部B超：肝脾稍大，胆囊、胆管未见异常；头颅B超：双侧脑室旁白质回声稍增强，未见颅内出血及脑积水征象。

初步诊断：1.新生儿高胆红素血症（溶血性？）；2.足月新生儿。

目前治疗及护理措施：入院后立即予蓝光照射治疗（双面蓝光，持续照射，眼罩遮盖双眼，尿布遮盖会阴部），静脉滴注丙种球蛋白1g/kg（分2天输注）阻断溶血，同时予5%葡萄糖注射液静脉补液维持水电解质平衡，口服双歧杆菌三联活菌散调节肠道菌群，促进胆红素排泄。护理上每4小时监测经皮胆红素、体温、心率、呼吸变化，记录蓝光照射时间及患儿反应；加强喂养指导，目前予母乳喂养，每3小时1次，每次奶量30-40ml，喂奶后拍背防止溢奶；严格执行床旁隔离，蓝光箱每日清洁消毒，接触患儿前严格手卫生；密切观察患儿精神反应、哭声、吸吮力、肌张力变化，警惕胆红素脑病发生。

二、护理评估（主管护师李XX）

1.健康史评估：患儿为足月剖宫产儿，胎膜早破2小时，但出生时无窒息史，母亲孕期健康，无高危因素，出生后初期吃奶尚可，近1天出现吃奶差，黄疸进行性加重。家族中无遗传代谢性疾病史，无新生儿黄疸病史。

2.身体状况评估：

-生命体征：入院后监测体温波动在36.5-37.2℃，心率130-145次/分，呼吸35-45次/分，血压稳定在60-70/35-45mmHg，血氧饱和度95%-98%（未吸氧状态）。

-黄疸情况：蓝光照射24小时后，经皮胆红素降至前额15.2mg/dl、胸腹部14.8mg/dl，皮肤黄染程度较前减轻，但仍明显；每日监测血胆红素，入院第2天总胆红素298μmol/L，间接胆红素287μmol/L，较入院时下降22.6%。

-喂养及排泄：母乳喂养耐受可，每次奶量增至40-50ml，吸吮力较前增强，喂奶后偶有溢奶，无呕吐；大便每日3-4次，呈金黄色糊状，小便每日6-8次，量正常，尿色清亮。

-肝脾情况：入院第2天查体肝肋下2cm，较入院时缩小0.5cm，质软，脾仍未触及。

-神经系统评估：患儿精神反应较入院时好转，哭声响亮，原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱）基本恢复正常，未出现嗜睡、抽搐、角弓反张等胆红素脑病早期表现。

3.心理社会评估：患儿母亲王女士28岁，初产妇，因患儿黄疸加重入院，出现明显焦虑情绪，反复询问“黄疸会不会影响脑子”“什么时候能出院”，对蓝光照射治疗存在疑虑，担心照射副作用；父亲因工作原因不能长期陪护，母亲独自照顾患儿，缺乏新生儿护理经验，尤其对黄疸护理、母乳喂养知识了解不足。

三、护理问题诊断（全体医护人员讨论确定）

1.皮肤黏膜完整性受损的风险：与蓝光照射导致皮肤干燥、皮疹有关，同时新生儿皮肤娇嫩，易受外界刺激损伤。

2.有体液不足的风险