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2025年医疗保障领域监督执纪重点工作方案

一、强化医保基金全链条安全监管，守牢群众“救命钱”

坚持“全领域、全流程、全主体”监管导向，以基金安全为核心目标，构建“日常监管+智能监控+专项整治”三位一体的监管体系，确保2025年医保基金综合监管覆盖率达100%，欺诈骗保行为发现率同比下降15%，基金追回率提升至90%以上。

（一）深化协议管理与日常巡查，压实机构主体责任

严格执行《医疗保障定点医疗机构协议管理办法》，修订2025年度定点医药机构服务协议，将“合理诊疗、合理用药、合理收费”要求细化为30项量化考核指标（如次均门诊费用增幅≤5%、住院患者目录外费用占比≤10%等），明确违约处罚标准及退出机制。建立“双随机、一公开”日常检查机制，市级医保部门每季度对二级以上医疗机构开展全覆盖抽查，县级医保部门每月对基层医疗机构、零售药店开展不少于20%的现场巡查，重点核查门诊慢特病开药频次、住院患者在院率、高值耗材使用记录等易发生违规的环节。对连续2次检查发现问题的机构，约谈其主要负责人并暂停医保结算；对累计3次违规的，按程序解除医保协议并向社会公示。

（二）升级智能监控系统，提升精准监管能力

依托全国统一的医保信息平台，完善智能监控子系统功能，2025年6月底前完成“六大模块”优化：一是扩展药品、耗材、诊疗项目数据库，新增1000条异常行为规则（如“同一患者30天内重复开具同类抗生素超3次”“单张处方含5种以上辅助用药”等）；二是建立“红黄绿”三级预警机制，对触发黄色预警的机构发送提示函，橙色预警的启动现场核查，红色预警的直接立案调查；三是接入医疗机构HIS系统实时数据，实现门诊、住院、药店购药等场景的动态监测，重点监控血液透析、肿瘤治疗、心脑血管介入等费用高、易造假的领域；四是开发跨区域数据比对功能，对异地就医患者重复报销、虚假住院等行为进行智能拦截；五是引入人工智能辅助审核，对大额费用单据自动生成疑点清单，人工复核效率提升40%以上；六是建立基金运行分析模型，按月生成基金使用“健康体检报告”，动态预警基金穿底风险。

（三）开展专项整治行动，严查重点领域乱象

聚焦群众反映强烈的突出问题，2025年组织开展“三大专项整治”：

1.欺诈骗保“清零”行动（3-6月）：重点打击虚构医药服务、串换药品耗材、虚记诊疗项目等行为。联合卫生健康、市场监管部门，对近3年医保结算金额增长超30%的民营医疗机构、连锁药店开展“解剖式”检查，运用医保电子凭证轨迹、药品进销存数据比对等手段锁定证据，对查实的案件顶格处罚（处骗取金额2-5倍罚款），涉嫌犯罪的移送司法机关。

2.基层机构规范提升行动（7-9月）：针对乡镇卫生院、村卫生室、社区诊所等基层机构，重点检查挂床住院、虚开处方、超范围用药等问题。通过“县-乡-村”三级联动检查，建立问题台账，对能立即整改的限期3日完成，对屡教不改的取消定点资格并通报批评。

3.高值耗材使用专项检查（10-12月）：围绕心脏支架、人工关节、骨科材料等集采高值耗材，核查医疗机构是否按规定采购中选产品、是否存在“替换使用”非中选产品套取基金的行为。通过比对采购发票、患者使用记录、医保结算数据，对违规机构扣除相应医保费用并追究相关医务人员责任。

二、聚焦政策落实精准监督，确保惠民红利直达快享

围绕“应保尽保、应享尽享、应支尽支”目标，强化对医保政策执行情况的全流程监督，重点解决政策落实“中梗阻”问题，2025年参保率稳定在95%以上，待遇支付及时率达100%，群众对政策满意度提升至92%。

（一）监督参保扩面，兜牢基本保障网

紧盯重点人群参保动态，建立“数据比对+入户核查”机制：一是通过医保、税务、公安、民政等部门数据共享，每月筛查未参保人员（重点关注灵活就业人员、新就业形态劳动者、脱贫不稳定人口），形成“未参保人员清单”；二是督促基层医保服务站（所）对清单内人员开展“一对一”动员，对行动不便的特殊群体提供“上门办”服务；三是严查“漏保”“断保”背后的责任问题，对因工作失职导致重点人群未参保的单位和个人，依规依纪问责。2025年6月底前实现脱贫人口、低保对象等困难群体100%参保，灵活就业人员参保率较上年提升5个百分点。

（二）监督待遇支付，保障群众权益落地

重点监督三类待遇落实情况：一是大病保险待遇，核查是否存在“起付线虚高”“报销比例打折扣”等问题，确保大病患者实际报销比例较基本医保提高10-15个百分点；二是医疗救助待遇，检查对低保对象、特困人员的倾斜支付政策是否落实（如取消起付线、提高救助比例至70%以上），防止出现“申请难、救助慢”现象；三是异地就医直接结算，监督医疗机构是否存在“推诿异地患者”“拒绝直接结算”等行为，2025年三级医