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颅脑损伤的长期康复与护理

一、概述

颅脑损伤是由外界暴力作用于头部引起的常见损伤，可涉及头皮、颅骨、脑组织等颅腔内容物。随着现代交通的发展和安全生产意识的相对滞后，颅脑损伤的发生率显著增加，其导致的高致残率和死亡率位居各类创伤之首。颅脑损伤不仅是40岁以下人群最主要的致残和死亡原因，更是一种长期的慢性健康状况。研究表明，中重度颅脑损伤患者的预期寿命较普通人缩短9年，即使接受了急性期救治和住院康复，仍有约50%的患者在伤后5年内会出现日常生活能力的进一步下降或死亡。

颅脑损伤的临床表现多样，轻者仅有头痛、头晕、恶心呕吐等轻微症状，重者可出现意识障碍、昏迷、肢体瘫痪、言语障碍等严重神经功能缺损。损伤的严重程度、部位、救治是否及时以及患者的个体差异等因素，均对预后产生重要影响。轻度颅脑损伤经过适当休息和对症治疗，大部分患者在数天至数周内症状可逐渐缓解，恢复良好。中、重度颅脑损伤患者的预后则相对较差，部分患者会遗留不同程度的神经功能障碍，严重影响生活质量。

近年来，随着对颅脑损伤病理生理认识的深入，颅脑损伤已经从传统观念中的急性事件转变为慢性疾病的新理念。纵向研究显示，颅脑损伤后的血液生物标志物在伤后近10年仍维持升高水平，与阿尔茨海默病相关的标志物浓度升高可持续8至9年。这些发现表明，损伤可能叠加并作用于正在进行的神经退行性过程，从而增加晚年患痴呆症的风险。临床恢复与生理愈合之间的这种关键不匹配，对长期监测、康复护理策略制定以及痴呆预防策略具有重要意义。

颅脑损伤的长期康复与护理是一个复杂而系统的过程，需要多学科团队的紧密协作。神经外科医生、康复医学科医生、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理医生、护理人员以及营养师等专业人员需要共同参与，为患者制定个体化的综合治疗方案。康复护理的核心目标是最大程度恢复患者的神经功能，提高日常生活活动能力，促进回归家庭和社会，改善生活质量，预防并发症的发生。

二、颅脑损伤的临床分型与评估

一、损伤严重程度分型

颅脑损伤的严重程度通常采用格拉斯哥昏迷量表进行评估。GCS评分从睁眼反应、语言反应和运动反应三个方面评估患者的意识状态，总分3至15分。根据GCS评分，颅脑损伤可分为轻型、中型和重型。

轻型颅脑损伤指GCS评分13至15分，患者意识清楚或仅有短暂的意识障碍，可有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，神经系统检查通常无明显阳性体征。此类患者预后较好，多数能够完全恢复，但部分患者可能出现头痛综合征、注意力不集中、记忆力下降等遗留症状。

中型颅脑损伤指GCS评分9至12分，患者常有明显的意识障碍，神经系统检查可发现局灶性神经功能缺损，如肢体无力、感觉障碍、言语障碍等。此类患者的预后差异较大，部分患者能够恢复良好，但约有30%至50%的患者会遗留不同程度的功能障碍。

重型颅脑损伤指GCS评分3至8分，患者处于昏迷状态，神经系统功能严重受损。此类患者预后较差，致残率和死亡率均较高。据统计，重型颅脑损伤患者急性期病死率约为17%至30%，存活患者中约有50%至70%遗留中重度功能障碍。

二、功能状态评估

对于颅脑损伤患者的长期康复管理，准确的功能状态评估是制定治疗计划的基础。常用的评估工具包括格拉斯哥结局量表扩展版，该量表从独立生活、重返社会工作等方面全面评估患者的功能恢复程度。日常生活活动能力评估采用Barthel指数或功能独立性评定量表，评估患者在穿衣、进食、如厕、洗澡、转移等方面的独立能力。认知功能评估可采用简易精神状态检查表、洛文斯顿认知评定量表等工具，评估患者的定向力、记忆力、注意力、语言能力、视空间能力和执行功能。

认知功能障碍是颅脑损伤后常见且持久的后遗症，可表现为注意力不集中、记忆力减退、思维迟缓、执行功能障碍等。这些症状往往影响患者的学习能力、工作效率和日常生活自理能力。运动功能评估采用Fugl-Meyer运动功能评定量表、Berg平衡量表等工具，评估患者的肌力、肌张力、关节活动度、平衡能力和步态功能。言语和吞咽功能评估则包括波士顿失语症诊断量表、Frenchay构音障碍评定量表以及吞咽障碍评估工具等。

情绪和心理状态评估同样重要。颅脑损伤患者常出现焦虑、抑郁、易激惹、情绪不稳定等心理问题，这些情绪障碍不仅影响患者的康复积极性和依从性，还会对家庭关系和社会适应产生负面影响。常用的评估工具包括汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、贝克抑郁自评量表等。

三、长期预后评估

颅脑损伤的长期预后受到多种因素的影响。研究表明，颅脑损伤后1年各领域的功能状态在随后的6年中会发生变化，支持脑外伤是一种慢性的、不断发展的疾病的观点，提示需要持续的监测、康复和支持以优化长期的独立性和生活质量。美国TBI模型系统数据库的数据显示，在伤后5年时，约22%的患者功能状态改善，22%维持稳定，26%进一步恶化，另有30%